保留乳房治疗专家共识（2020年版）

一、共识核心定位与背景

• 发布：2020 年 9 月，《中国癌症杂志》第 30 卷第 11 期。
• 核心证据：早期乳腺癌保乳手术 + 放疗的 10 年乳腺癌相关生存率优于全乳切除，T1N0 患者无远处转移生存更优。
• 核心目标：肿瘤根治 + 乳房外形保留 + 生活质量提升三者平衡。

二、保乳手术适应证与禁忌证（强推荐）

1. 绝对适应证（强推荐）

• 有保乳意愿，切缘阴性，术后能达到良好乳房外形。
• 临床分期：T1–2N0–1，单发肿瘤，无广泛钙化 / 多中心病灶。
• 可耐受术后全乳放疗。

2. 相对适应证（一般推荐）

• T3 肿瘤经新辅助治疗降期后可保乳。
• 有遗传高危（如 BRCA 突变）但强烈保乳意愿，充分知情后可选择。

3. 绝对禁忌证（强推荐）

• 无保乳意愿。
• 病灶广泛（弥漫性钙化、多中心多灶）、切缘反复阳性。
• 既往乳腺 / 胸壁放疗史、活动性结缔组织病、妊娠早期。
• 无法耐受放疗（严重心肺疾病、皮肤疾病）。

三、术前评估（强推荐）

1. 影像学评估

• 乳腺 X 线 + 超声：基础评估，明确肿瘤大小、位置、钙化范围。
• 乳腺增强 MRI：必做，评估多灶 / 多中心、导管内蔓延、内乳淋巴结。
• 腋窝超声：评估淋巴结状态，可疑者超声引导下穿刺。

2. 病理评估

• 术前空芯针活检：明确病理类型、分级、ER/PR/HER2、Ki‑67。
• 切缘评估：标本墨染标记，墨染切缘无肿瘤累及为阴性标准（浸润性癌）；DCIS 切缘≥2 mm。

四、保乳手术技术规范（强推荐）

1. 常规保乳手术

• 切口选择：肿瘤所在象限，兼顾美容与切除范围。
• 切除范围：肿瘤 +1–2 cm正常腺体，确保切缘阴性。
• 残腔处理：尽量关闭，减少积液；放置金属夹标记瘤床，用于放疗定位。
• 腋窝处理：前哨淋巴结活检（SLNB）首选；阳性者行腋窝清扫（ALND）。

2. 肿瘤整形保乳手术（OPS，强推荐）

• 核心原则：按切除容量选择技术，兼顾肿瘤安全与外形。
  • 切除＜20%：常规腺体瓣推进。
  • 切除20%–50%：容积移位 / 替代（背阔肌、腹直肌、假体等）。
  • 切除＞50%：乳房再造（自体 / 假体）。
   
• 优势：切缘阳性率更低、再手术率更低、外形更好、肿瘤安全性相当。

五、保乳术后放疗（核心，强推荐）

1. 放疗指征

• 所有浸润性癌保乳术后均需放疗（除极低危且充分知情者）。
• DCIS保乳术后推荐放疗，降低局部复发风险。

2. 放疗方案

• 全乳放疗：50 Gy/25 f（常规分割），5 周完成。
• 瘤床加量：10–16 Gy/5–8 f，降低局部复发率。
• 区域淋巴结放疗：N + 或高危 N0 者，照射锁骨上 + 腋窝 + 内乳（根据风险）。

3. 特殊情况

• 新辅助后保乳：按术前分期决定放疗范围与剂量。
• 妊娠期：孕期不放疗，推迟至分娩后进行。

六、新辅助治疗后保乳（强推荐）

1. 适用人群

• T3–4、N+，或肿瘤较大 / 位置不佳，直接保乳困难者。
• 三阴性、HER2 阳性，新辅助可显著降期、提高保乳率。

2. 关键规范

• 术前标记：新辅助前金属夹 / 染料标记原发灶，避免化疗后病灶消失导致切除不全。
• 术后评估：病理 ** 完全缓解（pCR）** 者，保乳安全性更高；非 pCR者，严格切缘 + 放疗。
• 切缘标准：同直接保乳，墨染无肿瘤为阴性。

七、特殊人群保乳管理

1. 导管原位癌（DCIS）

• 保乳 + 放疗为标准方案，局部复发率降低50%+。
• 切缘≥2 mm；低危（年龄＞50 岁、肿瘤＜2.5 cm、低级别、切缘≥3 mm）可考虑单纯手术（充分知情）。

2. 妊娠期乳腺癌

• 妊娠各期均可保乳手术，不增加胎儿风险。
• 孕期禁用放疗、内分泌、抗 HER2 治疗；化疗中晚期可谨慎使用。
• 放疗推迟至分娩后。

3. 老年患者（≥70 岁）

• 早期、激素受体阳性、低危，可考虑保乳 + 内分泌，豁免放疗（充分知情）。
• 高危者仍推荐放疗。

八、局部复发处理（强推荐）

• 首次复发：挽救性全乳切除± 腋窝处理；不推荐再次保乳。
• 复发后放疗：胸壁 + 区域淋巴结，剂量 50–60 Gy。
• 系统治疗：按复发后一线方案（化疗 / 靶向 / 内分泌 / 免疫）。

九、随访与生活质量（强推荐）

1. 随访计划

• 术后2 年内：每 3 个月体检 + 超声；每 6 个月乳腺 X 线；每年MRI（高危）。
• 术后3–5 年：每 6 个月复查；5 年后每年复查。

2. 生活质量管理

• 外形评估：用BREAST‑Q量表，必要时行健侧对称手术。
• 心理支持：认知行为治疗、患者互助，缓解焦虑抑郁。
• 功能康复：上肢功能锻炼、淋巴水肿预防。

十、专家核心推荐（速记）

1. 保乳优先：符合条件者首选保乳 + 放疗，疗效与全切相当、生活质量更高。
2. 切缘为王：墨染切缘无肿瘤（浸润性癌）、DCIS≥2 mm，阴性是保乳安全底线。
3. 整形赋能：肿瘤整形技术常规应用，按切除容量选择，兼顾安全与美观。
4. 放疗必需：除极低危充分知情外，所有保乳术后均需放疗，瘤床加量获益显著。
5. 新辅助降期：局部晚期者新辅助→保乳，术前标记病灶、术后严格评估。
6. 特殊人群：DCIS、妊娠、老年个体化管理，平衡疗效与安全。
7. 全程管理：MDT 决策、规范手术、精准放疗、系统治疗、长期随访、心理康复一体化