肝胆胰恶性肿瘤腹腔化疗专家共识（2020版）

一、核心定位与背景

• 发布：2020 年 12 月，《中华肝脏外科手术学电子杂志》第 9 卷第 6 期。
• 核心价值：针对肝胆胰肿瘤腹膜转移发生率高（肝癌 2%~16%、胰腺癌约 50%）、静脉化疗疗效差的痛点，推荐腹腔化疗作为区域治疗手段，利用腹膜 - 血浆屏障使腹腔药物浓度达血浆 20~1000 倍，降低全身毒性，联合热疗增效。
• 适用人群：腹膜转移 / 癌性腹水患者、术后高腹膜转移风险患者（如肿瘤破裂、侵及浆膜、意外胆囊癌、胰腺癌等）。

二、适应证与禁忌证

1. 适应证（强推荐）

• 已发生腹膜转移或伴癌性腹腔积液的肝胆胰恶性肿瘤。
• 存在腹膜转移高风险的根治术后患者：
  • 肝癌破裂、侵及浆膜 / 邻近器官。
  • 意外胆囊癌、侵及浆膜的中晚期胆囊癌（尤其术中胆囊破裂）。
  • 肝内胆管癌、胰腺癌（尤其侵及浆膜）。
  • 腹腔镜术后（警惕气腹播散）。
   

2. 禁忌证（绝对 / 相对）

• 绝对禁忌：腹腔广泛粘连 / 包裹性积液、完全性肠梗阻、肝肾功能明显异常、严重骨髓抑制 / 心血管疾病、活动性腹腔感染、出凝血障碍、生命体征不稳定。
• 相对禁忌：吻合口水肿 / 缺血 / 张力高（术中化疗可酌情放宽）、大范围肝切除术后（建议术后 3~5 天待肝功能恢复后实施）、胆道梗阻（胆红素≤3 倍正常值再开始）。

三、腹腔化疗方法与操作规范

1. 术中腹腔化疗（手术中实施）

• 液体剂型（如洛铂 80~100 mg）：腹腔冲洗后，100 ml 药液浸泡术区；或关腹前注入 500~1000 ml，夹闭引流管 2~3 小时后开放。
• 固体剂型（如缓释氟尿嘧啶 600~900 mg）：一半置于瘤床（止血材料固定），一半置于大网膜（缝成 “口袋”）；避免吻合口、切口下、血管旁集中给药。

2. 腹腔灌注 / 热灌注化疗（HIPEC，主流）

• 置管：4 根 “X” 形交叉管（上腹部左膈下 / 肝肾隐窝为灌注管，下腹部两侧盆底为流出管）；术中放置或超声引导经皮穿刺。
• 时机与频次：
  • 术后患者：术后 48 小时内开始（最迟 1 周内）；大范围肝切除术后3~5 天待肝功能恢复后实施。
  • 非手术患者：生命体征稳定后即可。
  • 疗程：腹膜转移者 5 次，预防性 1~2 次；每次间隔 24~48 小时。
   
• 操作参数（HIPEC）：
  • 灌注液：2 L/m² 生理盐水 / 葡萄糖蒸馏水。
  • 温度：加热至 44~45℃，腹腔内维持 43℃左右。
  • 速度：400~600 ml/min，持续60~90 分钟。
   

3. 细胞减灭术（CRS）联合 HIPEC

• 适用：PCI<20、KPS≥70 分、年龄 18~70 岁的局限性腹膜转移患者。
• 目标：达到CCR-0/1（残留结节 < 2.5 mm），显著提升疗效。
• 不推荐：术前明确广泛腹膜转移者，避免盲目 CRS。

四、分癌种药物选择（共识推荐）

1. 肝癌

• 推荐：铂类（洛铂优先）、丝裂霉素 C（MMC）。
• 参考方案：洛铂 80~100 mg（术中）；HIPEC 常用顺铂 50 mg/m²、MMC 15~30 mg/m²、奥沙利铂。

2. 胆道恶性肿瘤（胆管癌 / 胆囊癌）

• 推荐：吉西他滨、铂类（洛铂）、MMC、白蛋白结合型紫杉醇；以吉西他滨或铂类为基础联合。

3. 胰腺癌

• 推荐：吉西他滨、铂类（洛铂）、白蛋白结合型紫杉醇；以吉西他滨或铂类为基础联合。

五、不良反应预防与处理

• 常见：腹胀腹痛（暂时性）、低热、恶心呕吐、骨髓抑制、腹腔感染、肠梗阻、肝肾功能损伤、吻合口漏、切口感染。
• 处理：
  • 对症：退热、止吐、解痉、止痛、营养支持。
  • 监测：血常规、肝肾功能、电解质，全程生命体征监护。
  • 特殊：肝硬化 / 大范围肝切除患者优先非肝毒性药物（氟尿嘧啶类、吉西他滨、铂类），密切监测肝功能，恶化则暂停 / 终止。
   

六、疗效评价指标

• 生存：无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）。
• 肿瘤标志物：AFP、CA19-9、CEA动态变化。
• 影像：超声、CT、MRI、PET-CT评估肿瘤 / 腹水变化。
• 体能：KPS/ECOG 评分、生活质量。
• 标准：RECIST/mRECIST评估实体瘤疗效。

七、专家核心推荐速记

1. 精准分层：腹膜转移者HIPEC 为主，高风险者术中 / 术后预防性腹腔化疗。
2. 时机关键：术后48 小时内启动，大范围肝切除3~5 天后实施。
3. 药物优选：肝癌用洛铂 / MMC；胆道 / 胰腺用吉西他滨 + 铂类。
4. 安全第一：肝硬化患者避免肝毒性药物，严密监测肝功能。
5. 联合增效：局限性转移CRS+HIPEC；晚期腹腔化疗 + 系统治疗（靶免 / 静脉化疗）。