中国肝癌多学科综合治疗专家共识

一、核心定位与 MDT 框架

1. 发布与适用

• 发布：2021 年 2 月发表于《临床肝胆病杂志》；2025 年版已更新，纳入靶免联合、HAIC、SBRT等新进展。
• 核心原则：三要三不要—— 以患者为中心、以疗效为目的、以循证为依据；不凭单一技术、不依赖单一治疗、不唯经济利益。
• 分期依据：CNLC 分期（Ⅰa/Ⅰb/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲa/Ⅲb/Ⅳ 期），结合PS、肝功能、肿瘤负荷、血管侵犯、转移。

2. MDT 团队与流程

• 核心科室：肝胆外科、介入科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、肝病内科；必要时感染、营养、中医、护理参与。
• 运行：固定时间 / 地点 / 人员会诊；秘书提前收集资料；影像 / 病理先行解读；多学科讨论形成方案并记录执行。
• 优先 MDT 人群：复杂初诊、治疗失败、需联合治疗、潜在可转化、主管医生建议的患者。

二、各分期 MDT 综合治疗（2025 版核心推荐）

1. CNLC Ⅰa 期（单灶≤5 cm，无血管 / 转移）

• 首选：手术切除（外周型 /≥3 cm 优先）；术后不常规辅助。
• 替代：消融（中央型 /≤2 cm / 桥接移植优先；＞3 cm 建议TACE + 消融）。
• 挽救：消融不全可行手术、肝移植、SBRT。

2. CNLC Ⅰb 期（单灶＞5 cm 或 2–3 灶≤3 cm）

• 首选：手术切除（Child-Pugh A、ICG-R15＜30%；余肝≥40% 肝硬化 /≥30% 无肝硬化）。
• 术后：MVI / 高危复发推荐1–2 次辅助 TACE/HAIC。
• 不可切除：TACE/HAIC± 消融 / 放疗；或ALPPS、PVE转化后手术。
• 移植：2–3 灶≤3 cm、Child-Pugh B 可考虑。

3. CNLC Ⅱa 期（2–3 灶＞3 cm）

• 可切除：手术 ± 术中消融；高危复发术后TACE/HAIC。
• 不可切除：TACE/HAIC± 消融 / 放疗 / 系统治疗；ALPPS/PVE转化。
• 移植：TACE + 消融效果差、Child-Pugh B 可考虑。

4. CNLC Ⅱb 期（≥4 灶，无血管 / 转移）

• 主流：TACE/HAIC（HAIC 缓解率与转化率更高）；TACE + 消融 / 放疗。
• 可切除：先新辅助 TACE/HAIC± 靶免再手术；术后辅助 TACE/HAIC/ 靶免。
• 不可切除：TACE/HAIC + 靶免转化；弥漫型以系统治疗为主。

5. CNLC Ⅲa 期（伴血管侵犯，无肝外转移）

• PVTT 分型：程氏 Ⅰ（段支）/Ⅱ（叶支）/Ⅲ（主干）/Ⅳ（肠系膜上静脉）。
• 可切除：新辅助 TACE/HAIC± 系统治疗后手术；术后辅助 TACE/HAIC。
• 不可切除：系统治疗（靶免）为基础+TACE/HAIC/ 放疗（外放疗 / 粒子）；HAIC + 靶免转化率更高。

6. CNLC Ⅲb 期（肝外转移）

• 核心：系统治疗全程贯穿；局部治疗减瘤、控症、延存。
• 一线（Child-Pugh A/B≤7 分）：阿替利珠 + 贝伐珠、信迪利 + 贝伐珠类似物、阿帕替尼 + 卡瑞利珠、多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠、索拉非尼、奥沙利铂化疗、度伐利尤 + 替西木单抗。
• 二线：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗、免疫单药。
• 局部联合：寡转移行SBRT / 粒子植入；骨 / 脑 / 淋巴结转移放疗。

7. CNLC Ⅳ 期（Child-Pugh C 或 PS 3–4）

• 原则：最佳支持 + 对症姑息；保肝、抗病毒、营养、镇痛、心理。
• 移植：符合UCSF 标准（单灶≤6.5 cm；≤3 灶，最大≤4.5 cm，总和≤8 cm；无大血管侵犯）可考虑。

三、关键治疗模式与联合策略

1. 局部治疗

• 手术：根治首选；ALPPS/PVE用于余肝不足；复发可再切除 / 移植。
• 介入：TACE中晚期基石；HAIC转化率更高；HAIC+TACE互补。
• 消融：小肝癌首选；TACE + 消融提升疗效；SBRT用于不可手术 / 消融困难病灶。
• 放疗：SBRT局部控制；粒子植入用于癌栓 / 转移；外放疗减症。

2. 系统治疗（2025 版核心）

• 一线优先：免疫 + 靶向联合（如阿替利珠 + 贝伐珠、信迪利 + 贝伐珠类似物、阿帕替尼 + 卡瑞利珠）。
• 单药：多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼、替雷利珠。
• 化疗：奥沙利铂为主方案用于不耐受靶免者。
• 二线：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗、免疫单药。

3. 转化治疗（强推荐）

• 目标：不可切除→可切除；余肝增生 + 肿瘤退缩并重。
• 方案：TACE/HAIC + 靶免；HAIC + 靶免转化率更高；ALPPS/PVE用于余肝不足。
• 评估：每 6–8 周评估；转化成功尽快手术；失败更换系统治疗 + 局部。

4. 围术期管理

• 术前：保肝、抗病毒、改善凝血、控制腹水；新辅助 TACE/HAIC/ 靶免降期减负荷。
• 术后：MVI / 高危复发行1–2 次辅助 TACE/HAIC；靶免辅助用于高复发风险。
• 全程：HBV/HCV 抗病毒（HBV DNA 不可测）；保肝、营养、并发症处理。

四、共识核心速记

1. 分期精准：以CNLC为基础，PS、肝功能、肿瘤、血管、转移综合分层。
2. MDT 必行：复杂 / 中晚期 / 转化病例强制 MDT，避免单一学科决策。
3. 局部 + 系统并重：早期根治局部；中晚期系统为基础 + 局部增效。
4. 转化优先：不可切除者积极转化，HAIC + 靶免为优选方案。
5. 靶免时代：免疫 + 靶向联合为一线主流，局部 + 系统协同提升生存。
6. 全程管理：抗病毒、保肝、营养、对症贯穿始终，兼顾生存与生活质量