胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识（2020 版）核心解读

---

一、核心定位与适用范围

• 核心定位：规范 PTNB 全流程，提升诊断准确率（肺癌总敏感度约 90%），保障安全，满足病理分型与分子检测需求。
• 适用对象：肺、胸壁、纵隔等胸部肿瘤 / 结节，支气管镜、痰检无法确诊者。
• 核心原则：最小创伤、最大诊断价值、最低并发症风险。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证（诊断性 + 治疗性）

1. 诊断性
   • 肺孤立 / 多发结节 / 肿块、肺实变，支气管镜 / 痰细胞学无法确诊。
   • 肺小结节（≥8 mm）、磨玻璃结节（GGN），高度怀疑恶性。
   • 纵隔 / 胸壁占位、胸膜病变，需病理确诊。
   • 转移性胸部肿瘤，明确原发灶与分型。
    
2. 治疗性：肿瘤基因检测、药敏试验、粒子植入前定位活检。

（二）禁忌证

1. 绝对禁忌
   • 严重凝血功能障碍（INR＞1.5、PLT＜50×10⁹/L）且无法纠正。
   • 严重肺动脉高压、肺动静脉畸形、疑似包虫囊肿。
   • 无法配合（躁动、无法屏气）、预期寿命＜3 个月。
    
2. 相对禁忌（MDT 评估后可进行）
   • 重度肺气肿、肺大疱、肺动脉高压、胸腔积液、抗凝治疗中。
   • 病灶紧邻大血管 / 气管 / 心脏、穿刺路径无法避开重要结构。
    

三、术前评估与准备（关键）

1. 患者评估

• 病史：吸烟史、基础肺病（COPD / 哮喘）、凝血异常、过敏史、用药史（抗凝 / 抗血小板）。
• 检查：血常规、凝血功能、感染筛查、心电图、肺功能（重度肺病者）。
• 影像：胸部增强 CT（必备），明确病灶大小、位置、血供、与血管 / 气管关系，设计穿刺路径。
• 知情同意：告知获益、风险（气胸 / 出血 / 针道种植）、替代方案，签署书面同意。

2. 术前用药管理

• 停用抗凝 / 抗血小板药：阿司匹林术前 5~7 d 停药，氯吡格雷术前 7 d 停药，低分子肝素术前 12~24 h 停药。
• 无法停药者：MDT 评估，必要时桥接治疗。

3. 设备与人员

• 引导设备：多层螺旋 CT（首选），超声（仅适用于胸壁 / 近胸膜病灶）。
• 穿刺针：同轴套管针（优先），18~20 G 切割针，减少气胸与针道种植。
• 人员：介入 / 放射科医师（≥5 年经验）、护士、技师，具备急救能力。

四、术中操作规范（核心）

1. 路径设计（三原则）

• 最短路径：减少正常肺组织损伤，降低气胸风险。
• 避开结构：大血管、气管、肺大疱、叶间裂、心脏。
• 安全角度：垂直 / 斜行进针，避免反复穿刺。

2. 操作流程（同轴技术为主）

1. 定位：CT 扫描定位，标记穿刺点与角度。
2. 麻醉：局部浸润麻醉（皮肤至胸膜）。
3. 进针：分步进针 + 同轴技术，套管针先至病灶边缘，再用切割针取材。
4. 取材：获取2~3 条组织条（长度≥10 mm），满足病理 + 分子检测。
5. 标本处理：立即 10% 福尔马林固定，现场细胞学评估（有条件者）。
6. 拔针：套管针内芯封闭，同步拔针，压迫穿刺点 5~10 min。

3. 术中监测

• 心电、血压、血氧饱和度监测，观察呼吸困难、咯血、胸痛。
• 患者屏气配合，避免咳嗽、深呼吸。

五、术后管理与并发症处理

1. 术后监测

• 留观4~24 h，监测生命体征、血氧、胸痛、咯血、呼吸困难。
• 术后24 h 内复查胸片 / CT，评估气胸、出血。
• 避免剧烈咳嗽、用力排便、上肢剧烈活动。

2. 并发症分级处理（发生率 5%~15%）

（1）气胸（最常见，发生率 10%~15%）

• 轻度（肺压缩＜20%）：观察、吸氧，1~3 d 复查。
• 中度（20%~40%）：胸腔穿刺抽气。
• 重度（＞40%）/ 张力性气胸：立即胸腔闭式引流。
• 高危因素：肺气肿、肺大疱、多次穿刺、病灶深在。

（2）出血（咯血 / 血胸，发生率 2%~5%）

• 少量咯血：卧床、止血药，观察。
• 中大量咯血 / 血胸：补液、输血、介入栓塞 / 手术止血。
• 预防：避开大血管，术后压迫止血。

（3）针道种植（罕见，＜0.1%）

• 同轴技术可显著降低风险，术后无需预防性放疗。

（4）其他 **：感染、空气栓塞、肿瘤扩散（极罕见）。

六、特殊人群与结节管理

1. 肺小结节（≤15 mm）/GGN

• ≥8 mm：高度怀疑恶性者，CT 引导同轴穿刺，取材足量。
• ＜8 mm：建议随访，不常规穿刺。

2. 纵隔 / 胸壁病灶

• 纵隔：避开大血管 / 气管，优先同轴技术，必要时 PET-CT 定位。
• 胸壁：超声 / CT 引导，取材至病灶全层。

3. 高龄 / 基础病患者

• 术前严格评估心肺功能，术后延长监测时间，并发症处理更积极。

七、日间 / 门诊活检（低风险者）

• 适用：病灶表浅、无严重基础病、凝血正常。
• 流程：术前评估→操作→留观 4 h→复查胸片→离院，术后 24 h 随访。
• 必备：急救设备、引流装置、经验团队。

八、质量控制与诊断效能

1. 标本要求：组织条≥2 条、长度≥10 mm，满足 HE 染色、免疫组化、基因检测（EGFR/ALK/ROS1 等）。
2. 报告规范：明确病理类型、分化程度、分子检测结果，建议 MDT 会诊。
3. 阴性处理：活检阴性但高度怀疑恶性，3 个月内复查 CT 或再次活检。

九、关键推荐速览

1. 引导方式：CT 引导为首选，超声仅用于近胸膜 / 胸壁病灶。
2. 技术优先：同轴切割技术，减少并发症，提升取材质量。
3. 路径原则：最短、避关键结构，降低气胸 / 出血风险。
4. 标本足量：≥2 条组织条，满足病理 + 分子检测。
5. 术后监测：24 h 内复查影像，气胸 / 出血分级处理。
6. 低危可行：符合条件者日间 / 门诊活检，安全高效。