放疗患者营养治疗专家共识（2023/2024 版）核心解读

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一、核心原则与评估体系

1. 核心原则

• 全程管理：放疗前、中、后动态评估 + 持续干预，营养治疗贯穿围放疗期。
• 分层干预：基于营养风险 + 营养状况 + 放射损伤分级制定方案，不常规全员营养治疗。
• 阶梯递进：遵循五阶梯营养治疗与四阶梯肠内途径，优先肠内、慎用肠外。
• 精准供给：个体化能量 / 蛋白 / 营养素，兼顾肿瘤代谢与组织修复。

2. 营养评估（必做）

（1）营养风险筛查（首选）

• 工具：NRS 2002（住院患者）。
• 标准：≥3 分提示存在营养风险，需进一步评估。

（2）营养状况评估（金标准）

• 工具：PG‑SGA（患者自评 + 临床评估）。
• 分级：0～1 分（无 / 轻度）、2～3 分（中度）、≥4 分（重度，需立即干预）。

（3）放射损伤评估（联合）

• 工具：RTOG 急性 / 晚期放射损伤分级（黏膜炎、肠炎、皮炎等）。
• 决策：营养方案需匹配损伤程度（如重度黏膜炎需升级肠内 / 肠外）。

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二、五阶梯营养治疗路径（核心）

1. 阶梯 1：饮食 + 营养教育（基础）

• 适用：PG‑SGA 0～1 分、进食≥60% 目标量、无严重放疗损伤。
• 内容：
  • 饮食指导：高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化，少量多餐。
  • 口腔 / 食管护理：温凉软食、避免刺激、餐后温水冲食管、30min 不平卧。
  • 营养教育：纠正 “大补” 误区，强调均衡与吸收。
   

2. 阶梯 2：饮食 + 口服营养补充（ONS，首选）

• 适用：进食 <60% 目标量 3～5 天、PG‑SGA 2～3 分、轻中度黏膜炎 / 吞咽痛。
• 推荐：ONS 为放疗患者首选营养方式，优先整蛋白型，按需添加谷氨酰胺、ω‑3 脂肪酸。
• 剂量：每日 400～600kcal，分 2～3 次补充。

3. 阶梯 3：完全肠内营养（TEN）

• 适用：无法经口 / ONS 达标、重度黏膜炎 / 吞咽梗阻、头颈部 / 胸部放疗高风险。
• 途径（四阶梯）：口服→鼻胃管→鼻肠管→胃 / 空肠造口（优先无创）。
• 预防性置管：仅用于1 月体重降 > 5%、BMI<18.5、严重吞咽痛、预期重度黏膜炎（B 级）。

4. 阶梯 4：部分肠内 + 部分肠外营养（PEN+PPN）

• 适用：TEN 无法满足≥60% 目标量、中度放射性肠炎、肠功能不全。
• 原则：肠内为主（保护肠道屏障），肠外补充不足部分。

5. 阶梯 5：全肠外营养（TPN）

• 适用：肠道完全不可用（重度放射性肠炎、肠衰竭、完全梗阻）、肠内禁忌。
• 原则：短期使用，尽早过渡至肠内；不推荐常规肠外（A 级）。

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三、营养素供给标准（精准）

1. 能量

• 基础目标：25～30kcal/（kg·d）（B 级）。
• 高消耗调整：黏膜炎、感染、恶病质→30～35kcal/（kg·d）。
• 动态调整：每周评估体重、进食量、损伤分级，及时修正。

2. 蛋白质（核心）

• 一般患者：1.2～1.5g/（kg·d）（修复黏膜、肌肉）。
• 严重营养不良 / 恶病质：1.5～2.0g/（kg·d）（B 级）。
• 来源：优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、大豆），分散三餐 + 加餐（更利于吸收）。

3. 脂肪

• 供能比：30%～40%（高于普通饮食，减少碳水负担）。
• 优选：中链甘油三酯（MCT，易吸收）、鱼油（ω‑3，抗炎、改善食欲）。

4. 碳水化合物

• 供能比：40%～50%，避免精制糖，选复合碳水（全谷物、薯类）。

5. 微量营养素（关键）

• 抗氧化：维生素 A、C、E、硒（减轻放疗氧化损伤）。
• 黏膜修复：锌、维生素 B 族（缩短黏膜炎愈合）。
• 电解质：常规监测钾、钠、钙、磷，及时纠正（放疗常见紊乱）。

6. 特殊营养素

• 谷氨酰胺：推荐用于口腔 / 食管黏膜炎、放射性肠炎，降低损伤 severity（A 级）。
• ω‑3 脂肪酸：联合 ONS / 肠内，减轻炎症、改善食欲、减少体重丢失。

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四、分部位放疗营养管理（精准适配）

1. 头颈部肿瘤（鼻咽癌、喉癌、口腔癌）

• 核心问题：放射性口腔黏膜炎、吞咽痛、口干、进食困难（发生率 80%+）。
• 方案：
  • 预防性 ONS：放疗前 1 周启动，全程维持。
  • 饮食：温凉流质 / 半流质、无刺激、高蛋白高能量；避免酸、辣、硬、烫。
  • 口腔护理：含漱液（康复新液、碳酸氢钠）、保持湿润、预防感染。
  • 营养途径：重度吞咽困难→鼻胃管 / 鼻肠管；不推荐常规预防性置管（B 级）。
   

2. 胸部肿瘤（食管癌、肺癌、纵隔肿瘤）

• 核心问题：放射性食管炎、食管狭窄、进食梗阻、反流。
• 方案：
  • 饮食：细软、易消化、少量多餐；餐后温水冲食管，30min 不平卧。
  • 食管炎：ONS + 黏膜保护剂（硫糖铝）；严重时→鼻肠管 + 肠内营养。
  • 预防性置管：1 月体重降 > 5%、BMI<18.5、严重吞咽痛时考虑（B 级）。
   

3. 腹部 / 盆腔肿瘤（胃癌、结直肠癌、宫颈癌、前列腺癌）

• 核心问题：放射性肠炎、腹泻、腹痛、吸收不良、肠功能紊乱。
• 方案：
  • 饮食：低渣、低脂、少纤维、避免产气（豆类、牛奶、碳酸饮料）。
  • 肠炎：ONS + 谷氨酰胺、益生菌；严重腹泻→短肽型肠内营养。
  • 肠功能衰竭：全肠外营养，待肠道恢复后逐步过渡至肠内。
   

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五、放疗并发症营养干预（对症）

1. 放射性口腔 / 食管黏膜炎（最常见）

• 营养：ONS（整蛋白 / 短肽）、高蛋白高能量流质；补充锌、维生素 B 族、谷氨酰胺。
• 护理：温凉饮食、含漱液、避免刺激；重度→鼻肠管 + 肠内营养。

2. 放射性肠炎（腹泻 / 腹痛）

• 营养：低渣低脂、短肽型肠内营养、谷氨酰胺、益生菌、ω‑3。
• 药物：蒙脱石散、洛哌丁胺；严重→部分 / 全肠外营养。

3. 吞咽困难 / 梗阻

• 方案：ONS→鼻胃管→鼻肠管；不推荐常规预防性置管（B 级）。
• 饮食：匀浆膳、流质，少量多次，避免呛咳。

4. 口干（头颈部放疗）

• 护理：多饮水、无糖口香糖 / 含片、人工唾液；避免咖啡因、酒精、烟草。
• 营养：湿润饮食、ONS，增加流质比例。

5. 骨髓抑制（少见，联合化疗时）

• 营养：高蛋白、高维生素、高铁；ONS + 生血食材（红肉、动物肝脏、黑木耳）。
• 监测：血常规，必要时药物干预。

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六、放疗后营养管理（长期）

• 持续监测：放疗后3～6 个月每月评估营养状况、体重、进食功能、晚期放射损伤。
• 逐步过渡：从流质 / 半流质→软食→普通饮食，避免突然改变。
• 长期目标：恢复理想体重、维持肌肉量、改善生活质量、降低复发风险。
• 康复指导：均衡饮食、适度运动（散步、太极拳）、戒烟限酒、定期复查。

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七、关键推荐速览（A 级 / B 级）

1. 必做评估：放疗患者常规NRS 2002 筛查 + PG‑SGA 评估 + RTOG 损伤分级（A 级）。
2. 首选干预：ONS为放疗患者营养治疗首选方式（A 级）。
3. 阶梯原则：遵循五阶梯，当下一阶梯不达标 3～5 天即升级（A 级）。
4. 能量蛋白：25～30kcal/（kg·d）、1.2～2.0g/（kg·d），动态调整（B 级）。
5. 肠内优先：肠道可用时优先肠内，不推荐常规肠外（A 级）。
6. 预防性置管：仅用于高风险头颈部 / 胸部患者，不常规推荐（B 级）。
7. 特殊营养素：谷氨酰胺、ω‑3、锌可减轻放疗损伤，推荐使用（A 级）。

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八、临床实施流程

1. 放疗前：NRS 2002+PG‑SGA评估，高风险者提前 1 周启动 ONS。
2. 放疗中：每周评估PG‑SGA+RTOG 分级，动态调整营养方案；出现黏膜炎 / 进食下降立即升级干预。
3. 放疗后：持续监测 3～6 个月，逐步恢复饮食，预防晚期损伤与营养不良。
4. MDT 协作：放疗科 + 临床营养科 + 护理 + 药剂科，共同制定与实施方案。