肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020 版）核心解读
本共识由中国医师协会肝癌专业委员会制定，2021 年 3 月发表于《中国实用外科杂志》，是国内首个针对肝细胞癌（HCC）合并胆管癌栓（BDTT） 的权威诊疗规范。核心结论：以程树群分型为决策依据，手术切除为首选根治手段；Ⅱb 型先减黄转化，不可切除者行 TACE + 放疗 + 靶向 / 免疫综合治疗，全程 MDT 决策。
一、核心背景与适用范围
1. 制定背景
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HCC 合并 BDTT 发生率0.5%~2.5%，自然病程仅1~3 个月，梗阻性黄疸、胆道出血为主要表现，预后极差。
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国际指南（BCLC、AJCC）未纳入 BDTT 诊疗，国内缺乏统一标准，共识旨在规范诊断、分型、手术、减黄、综合治疗全流程。
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强调MDT 模式（肝胆外科、影像、介入、放疗、肿瘤内科、消化内镜）为核心决策机制。
2. 适用范围
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所有初治 HCC 合并 BDTT患者，含肝内 / 肝外型、可切除 / 不可切除、伴 / 不伴黄疸。
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覆盖诊断、分型、手术、胆道引流、介入、放疗、靶向 / 免疫、抗病毒全维度。
二、诊断与分型（核心决策依据）
1. 诊断要点
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首选检查：MRI+MRCP（Ⅲ，A），清晰显示胆管扩张、癌栓位置与范围；CT、超声造影为补充；PET-CT 用于排查远处转移。
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关键影像：梗阻平面以上胆管扩张、胆管内充盈缺损 / 实性占位，与 HCC 病灶相连。
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鉴别诊断：与肝癌压迫胆管、肝门部胆管癌、胆道出血、肝衰竭等鉴别（核心：快进快出强化模式、AFP/CA19-9 水平）。
2. 程树群分型（共识推荐，兼顾范围 + 胆红素）
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分型 |
定义 |
胆红素（TBil） |
治疗策略 |
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Ⅰa 型 |
癌栓局限于肝内二级分支及以上 |
不限 |
首选解剖性肝切除 |
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Ⅰb 型 |
癌栓位于肝内二级分支 |
不限 |
半肝 / 扩大半肝切除 |
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Ⅱa 型 |
癌栓达肝总管 / 胆总管 |
＜300 μmol/L |
手术切除 + 胆总管切开取栓 |
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Ⅱb 型 |
癌栓达肝总管 / 胆总管 |
≥300 μmol/L |
先胆道引流减黄，转化为 Ⅱa 型再手术 |
三、治疗原则与分层方案（核心推荐）
1. 总体原则
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以肝功能为基础，按程树群分型分层；手术切除为首选根治手段，不可切除者行综合治疗，全程 MDT 决策。
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目标：R0 切除、解除胆道梗阻、控制肿瘤、延长生存、改善生活质量。
2. 手术治疗（首选，Ⅱb，A）
（1）手术适应证
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ECOG 0~1 分，Child-Pugh A/B 级，无肝外转移。
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分型：Ⅰ 型、Ⅱa 型；原发病灶可切除，剩余肝体积（FLR）足够。
（2）手术方式（精准切除 + 取栓）
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Ⅰa 型：解剖性肝段 / 亚段切除，整块切除肿瘤 + 癌栓。
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Ⅰb/Ⅱa 型：半肝 / 扩大半肝切除 +胆总管切开取栓术（q 型切开），癌栓粘连紧密 + 冰冻阳性者行肝外胆管切除。
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姑息手术：无法 R0 切除时，行肝癌切除 + 癌栓取栓 + 胆道引流，术后综合治疗。
（3）疗效
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R0 切除后5 年生存率 31.0%~43.6%，中位生存 23.7~45.8 个月，显著优于非手术治疗。
3. 胆道引流与减黄（Ⅱb 型核心）
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适应证：Ⅱb 型（TBil≥300 μmol/L）、Child-Pugh C 级、不可切除者。
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首选：ERCP（支架置入 / 鼻胆管引流）；次选PTCD（健侧入路）；目标：TBil 降至 **＜300 μmol/L**（Ⅱa 型），争取手术转化。
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疗效：减黄后中位生存延长至3~7 个月，改善生活质量。
4. 不可切除者综合治疗
（1）介入治疗（TACE）
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Ⅰ 型：首选TACE，联合放疗提升局部控制率。
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Ⅱ 型：胆道引流后行TACE，控制肝内病灶。
（2）放射治疗
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外放疗：适用于癌栓局限、TACE 抵抗者，局部控制率42.5%~67%，中位 OS 13.3 个月。
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内放疗：胆道支架 + 放射性粒子植入，同步解除梗阻 + 杀伤癌栓。
（3）靶向与免疫治疗
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一线：索拉非尼、仑伐替尼（Child-Pugh A 级）；阿特利珠单抗 + 贝伐珠单抗（T+A） 为优选方案。
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二线：瑞戈非尼（索拉非尼 / 仑伐替尼耐药后）；可联合免疫检查点抑制剂。
5. 抗病毒治疗（Ⅰa，A）
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HBV 相关 HCC 合并 BDTT，全程强效高耐药屏障核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦），抑制病毒复制、降低复发风险。
四、MDT 诊疗路径（共识流程图）
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评估：肝功能（Child-Pugh）+ 程树群分型 + 肿瘤可切除性 + 远处转移。
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Ⅰ/Ⅱa 型（可切除）：手术切除 → 术后TACE辅助 → 靶向 / 免疫维持。
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Ⅱb 型：胆道引流减黄 → 转化为 Ⅱa 型 → 手术；无法转化者行综合治疗。
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不可切除 / 远处转移：TACE + 放疗 + 靶向 / 免疫联合；Child-Pugh C 级仅支持治疗。
五、关键推荐意见速览
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诊断：首选MRI+MRCP，程树群分型为决策核心。
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手术：Ⅰ/Ⅱa 型首选R0 切除，Ⅱa 型联合胆总管切开取栓。
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减黄：Ⅱb 型先ERCP/PTCD，TBil＜300 μmol/L 再手术。
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综合：不可切除者TACE + 放疗 + 靶向 / 免疫，HBV 相关者全程抗病毒。
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模式：MDT贯穿诊断、治疗、随访全流程。
六、合并其他癌栓处理
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BDTT 合并门静脉癌栓（PVTT）：参照《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2018 版）》。
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BDTT 合并肝静脉 / 下腔静脉癌栓：参照《肝细胞癌合并肝 / 下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2019 版）》。