中国鼻咽癌放射治疗指南（2020 版）核心解读
本指南由中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会联合制定，2021 年 2 月发表于《中华肿瘤防治杂志》，是国内鼻咽癌放疗的权威规范。核心结论：以 IMRT 为首选技术，按 2017 版 TNM 分期分层治疗；早期单纯放疗，局部晚期诱导 + 同期放化疗；精准靶区勾画、剂量梯度与危及器官保护并重，规范处理放疗并发症。
一、指南核心背景与适用范围
1. 制定背景
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鼻咽癌为华南高发恶性肿瘤，放疗是根治性核心手段，IMRT 已成为主流技术。
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国内放疗实践缺乏统一标准，指南聚焦放疗全流程规范，推动诊疗同质化。
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基于2017 版中国鼻咽癌 TNM 分期，结合循证证据与中国临床实践制定。
2. 适用范围
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所有初治、复发 / 转移性鼻咽癌的放射治疗决策。
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覆盖放疗技术、靶区勾画、剂量处方、计划评估、并发症管理全流程。
二、临床分期（2017 版，核心依据）
采用中国鼻咽癌 2017 版 TNM 分期（替代 2008 版），强调MRI 为分期金标准：
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T 分期：原发灶侵犯范围（T1 局限鼻咽；T2 侵犯鼻腔 / 口咽；T3 侵犯颅底 / 翼内肌；T4 侵犯颅内 / 脑神经 / 眼眶等）。
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N 分期：颈部淋巴结转移（N0 无；N1 单侧 Ⅰb-Ⅲ 区，＜6cm；N2 双侧 /Ⅳ 区；N3＞6cm / 锁骨上区）。
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M 分期：M0 无远处转移；M1 有远处转移。
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临床分期：Ⅰ 期（T1N0）、Ⅱ 期（T2N0/T1-2N1）、Ⅲ 期（T3N0-2/T1-2N2）、Ⅳa 期（T4N0-2）、Ⅳb 期（任何 T N3）、Ⅳc 期（M1）。
三、放疗技术规范（强推荐）
1. 首选技术
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调强适形放疗（IMRT）：包括固定野调强（FF-IMRT）、容积旋转调强（VMAT），为标准根治性放疗技术。
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螺旋断层放疗（TOMO）：适用于复杂靶区、多区域照射，可作为补充。
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质子 / 重离子放疗：证据不足，仅用于临床研究。
2. 定位与影像要求
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体位固定：热塑膜固定 + 头枕，保证重复性。
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影像定位：增强 CT（3mm 层厚）+MRI（T1/T2 / 增强）融合，必要时加PET-CT，为靶区勾画基础。
四、靶区勾画与剂量处方（核心）
1. 靶区定义（基于 MRI）
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GTVnx：鼻咽原发肿瘤（临床 + 影像可见病灶）。
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GTVnd：颈部转移淋巴结（短径≥1cm / 坏死 / 包膜外侵）。
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GTVrpn：咽后转移淋巴结（短径≥5mm）。
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CTV1：GTVnx 外扩 5mm + 高危亚临床区（鼻咽黏膜下、咽旁间隙、颅底、蝶窦、后组筛窦、鼻腔后 1/3、口咽上份）。
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CTV2：CTV1 外扩 5mm + 中危亚临床区 +颈部预防照射区（N0：咽后、Ⅱ-Ⅴa 区；N+：全颈 + 锁骨上区）。
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PTV：CTV 外扩 3-5mm（摆位误差 + 器官运动）。
2. 根治性放疗剂量（常规分割，2.0-2.12Gy / 次，5 次 / 周）
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靶区 |
剂量（cGy） |
分割次数 |
单次剂量（Gy） |
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GTVnx（T1-2） |
6600-6996 |
30-33 |
2.0-2.12 |
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GTVnx（T3-4） |
6996-7392 |
30-33 |
2.12-2.24 |
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GTVnd/GTVrpn |
6996-7392 |
33 |
2.12-2.24 |
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CTV1 |
6006 |
30-33 |
1.82-2.0 |
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CTV2 |
4800-5400 |
28-30 |
1.6-1.82 |
3. 危及器官（OAR）剂量限制（关键）
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脑干：≤54Gy；脊髓：≤45Gy；视神经 / 视交叉：≤50Gy；晶体：≤6Gy；颞叶：≤60Gy；腮腺：平均剂量≤26Gy（双侧）/≤20Gy（单侧）；下颌骨：≤70Gy；喉 / 下咽：≤50Gy。
五、分层治疗原则（核心推荐）
1. Ⅰ 期（T1N0M0）
2. Ⅱ 期（T2N0/T1-2N1M0）
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首选：同期放化疗（CCRT），顺铂 100mg/m²，d1、22、43（3 周期）。
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低危 Ⅱ 期（T2N0，无不良因素）可单纯 IMRT。
3. Ⅲ-Ⅳa 期（局部晚期，T3-4N0-2M0）
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标准方案：诱导化疗（IC）+ 同期放化疗（CCRT）。
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诱导化疗：GP 方案（吉西他滨 + 顺铂），2-3 周期；或 TPF 方案（紫杉醇 + 顺铂 + 5-FU）。
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同期放化疗：顺铂单药，3 周期。
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不推荐单纯放疗。
4. Ⅳb 期（任何 T N3M0）
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诱导化疗 + 同期放化疗 + 颈部淋巴结区域推量，必要时颈部手术清扫。
5. Ⅳc 期（远处转移 M1）
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全身治疗为主（化疗 + 靶向 / 免疫），局部放疗用于控制原发灶 / 转移灶症状（寡转移可行根治性放疗）。
6. 复发鼻咽癌
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局部复发：再程 IMRT（剂量 60-70Gy），结合手术 / 立体定向放疗（SBRT）。
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远处复发：全身治疗 + 局部姑息放疗。
六、放疗计划评估与质量控制
1. 计划评估
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靶区覆盖率：PTV 95% 剂量覆盖≥95%。
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剂量均匀性：HI≤1.1，适形度 CI≥0.8。
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OAR 剂量：严格满足限制，优先保护腮腺、脑干、脊髓。
2. 质量控制
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放疗前CT-MRI 融合靶区审核，放疗中每周 CBCT 验证摆位，放疗后剂量验证。
七、放疗并发症管理
1. 急性并发症（放疗中 / 后 3 个月）
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黏膜反应：Ⅰ-Ⅱ 度对症处理（漱口、局部用药）；Ⅲ-Ⅳ 度暂停放疗 + 肠内营养。
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口干：腮腺保护 + 人工唾液 + 多饮水。
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颈部皮肤反应：保湿、避免刺激，湿性反应用烧伤膏。
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恶心呕吐、骨髓抑制：止吐、升白对症。
2. 晚期并发症（放疗后 3 个月以上）
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口干、味觉减退：长期康复，必要时腮腺移植。
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颈部纤维化、张口困难：功能锻炼（张口训练、颈部按摩）。
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放射性脑病、脊髓损伤：营养神经 + 高压氧，预防为主。
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听力下降、中耳炎：定期耳科检查，必要时鼓膜置管。
八、临床决策速览（核心要点）
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技术：IMRT/VMAT 为首选，CT-MRI 融合定位。
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靶区：GTV→CTV1→CTV2→PTV，梯度剂量，严格 OAR 保护。
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分期治疗：Ⅰ 期单纯放疗；Ⅱ 期 ± 同期化疗；Ⅲ-Ⅳa 期诱导 + 同期放化疗；Ⅳb 期强化放化 + 手术；Ⅳc 期全身 + 局部放疗。
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并发症：预防为主，急性对症，晚期康复。