中国前列腺癌放射治疗指南（2020 年版）核心解读

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一、指南核心背景与适用范围

1. 制定背景

• 前列腺癌发病率快速上升，放疗是根治性、术后辅助 / 挽救、转移性姑息全阶段核心手段。
• 基于风险分层的精准放疗 + 内分泌联合是标准模式，指南统一靶区、剂量、技术、联合方案、不良反应、随访全流程。
• 强调MDT（泌尿外、放疗、病理、影像、核医学）决策，优先图像引导调强放疗（IGRT/IMRT/VMAT）。

2. 适用范围

• 所有局限期（T1~T4N0M0）、局部进展期（N1）、根治术后辅助 / 挽救、转移性姑息前列腺癌患者。
• 覆盖外照射、近距离治疗（LDR/HDR）、质子放疗、联合内分泌 / 化疗 / 新型内分泌等场景。

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二、风险分层（核心决策依据，强推荐）

1. 局限期风险分组（T 分期 + PSA+Gleason 评分）

2. 分期与基线检查（强推荐）

• 必查：PSA、DRE、盆腔 MRI、骨扫描、全身 CT/MRI；可选：PSMA-PET/CT（分期 / 复发）、BRCA1/2、MSI-H/dMMR（靶向 / 免疫）。
• 病理：Gleason 评分、ISUP 分级、神经侵犯、切缘状态。

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三、外照射放疗（EBRT）规范（首选，强推荐）

1. 技术选择

• 优先IMRT/VMAT+IGRT（每日 CBCT），3DCRT 仅用于设备受限；质子放疗可用于高危 / 老年，直肠 / 膀胱保护相当。
• 体位固定：仰卧位，体膜 / 负压垫；膀胱 / 直肠管理：定位 / 治疗前排空→饮水 500~1000 mL 充盈，保持一致。

2. 靶区勾画（RTOG 标准，强推荐）

• CTV：
  • 低危：全前列腺（下界至尿道球上 0.5 cm）。
  • 中危：前列腺 +1.0~1.5 cm 精囊。
  • 高危 / N1：前列腺 +1.5~2.0 cm 精囊+ 盆腔淋巴（髂内 / 外、闭孔、骶前 S1~3、部分髂总）。
   
• PTV：CTV 均匀外扩7~10 mm；IGRT 下可缩至5 mm（直肠侧 3 mm）。
• 危及器官（OAR）：直肠、膀胱、股骨头、小肠、结肠、骶髂骨，严格剂量约束。

3. 剂量方案（常规分割，强推荐）

• 低危：前列腺76 Gy/38 f（2 Gy/f）。
• 中危：前列腺 + 精囊76~80 Gy/38~40 f。
• 高危 / N1：前列腺 + 精囊 **≥80 Gy**，盆腔淋巴预防45~50 Gy，阳性淋巴结60~65 Gy。
• 大分割：中低危可70 Gy/28 f（2.5 Gy/f）或60 Gy/20 f（3 Gy/f），疗效相当、疗程缩短。

4. 剂量约束（OAR，强推荐）

• 直肠：V100＜1%，V75＜25%，V50＜50%。
• 膀胱：V80＜15%，V70＜25%，V60＜50%。
• 股骨头：Dmax＜50 Gy。
• 小肠：Dmax＜45 Gy。

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四、近距离治疗（LDR/HDR，补充，中推荐）

1. 低剂量率（LDR，粒子植入）

• 适应证：低危 / 部分中危（PSA＜10，GS≤6，T≤T2），单一治疗；高危可联合外照射。
• 粒子：¹²⁵I（140~160 Gy）、¹³⁷Pd（110~125 Gy）、¹³¹Cs（115 Gy）。
• 操作：TRUS 引导经会阴植入；术后 60 d CT 剂量验证，不足则补植。
• 联合外照射：外照射20~50.4 Gy后，粒子植入 ¹²⁵I 100~110 Gy。

2. 高剂量率（HDR，后装）

• 适应证：中高危联合外照射，或挽救治疗（放疗后复发）。
• 剂量：单一治疗27 Gy/2 f/2 d或38 Gy/4 f/2 d；联合外照射21.5 Gy/2 f/2 d或12~15 Gy/1 f。

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五、联合内分泌治疗（ADT，强推荐）

1. 方案与时长（按风险）

• 低危：不推荐或 **≤3 个月 ** 新辅助。
• 中危：新辅助 2~3 个月 + 辅助 2~3 个月，总4~6 个月（LHRHa± 抗雄）。
• 极高 / 高危 / N1：新辅助 3~6 个月 + 辅助 12~30 个月，总1.5~3 年；N1**≥3 年 **。
• 药物：LHRHa（戈舍瑞林、亮丙瑞林）、抗雄（比卡鲁胺）；高危可联合阿比特龙 / 恩扎卢胺（新型内分泌）。

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六、术后放疗（辅助 / 挽救，强推荐）

1. 术后辅助放疗（PORT）

• 指征：pT3、切缘阳性、GS≥8、淋巴结阳性、术后 PSA 未降至 0.1 ng/mL 以下。
• 靶区：前列腺床 + 精囊床；剂量：66~70 Gy；盆腔淋巴：N + 或高危则预防45~50 Gy。
• 时机：术后3~6 个月，尿控恢复后启动。

2. 术后挽救放疗（SRT）

• 指征：术后PSA 持续升高（≥0.2 ng/mL）、局部复发、无远处转移。
• 剂量：70~76 Gy；联合 ADT 6~18 个月。

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七、转移性前列腺癌放疗（姑息 / 寡转移，中推荐）

1. 寡转移（≤3 个转移灶）

• 原发灶 + 转移灶根治性放疗+ADT / 新型内分泌，可延长无进展生存。

2. 广泛转移（姑息）

• 骨转移：局部30 Gy/10 f或8 Gy/1 f，缓解疼痛、预防骨折。
• 脊髓压迫：30~40 Gy，联合激素 / 手术减压。
• 盆腔 / 尿道梗阻：局部减症放疗，缓解症状。

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八、不良反应管理（强推荐）

1. 急性反应（放疗中 / 后 3 个月）

• 泌尿系：尿频、尿急、血尿；预防：充盈膀胱、IGRT；治疗：抗炎、止血、膀胱灌注。
• 肠道：腹泻、里急后重、便血；预防：直肠凝胶、低纤维素饮食；治疗：止泻、灌肠、内镜止血。
• 其他：疲劳、皮肤反应、勃起功能障碍（ED）；ED 可予PDE5 抑制剂（西地那非）。

2. 晚期反应（＞3 个月）

• 放射性膀胱炎 / 直肠炎：3 级以上发生率＜5%；严重者高压氧、内镜 / 手术治疗。
• ED、尿失禁：康复训练、药物、手术修复。

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九、随访与复发处理（强推荐）

1. 随访方案

• 前 2 年：每3 个月PSA+DRE；2~5 年：每6 个月；5 年后：每年 1 次。
• 影像学：每6~12 个月盆腔 MRI/CT；骨扫描 / PSMA-PET/CT 用于 PSA 升高或症状者。
• 功能评估：每年评估尿控、勃起功能、生活质量。

2. 复发处理

• 生化复发（PSA 升高）：PSMA-PET/CT 定位；局部复发行挽救放疗（SRT/HDR）；远处转移行ADT + 化疗 / 靶向 / 免疫。
• 挽救治疗：挽救根治术、HDR、冷冻、HIFU（严格筛选）。

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十、临床决策速览（核心要点）

1. 风险分层→靶区→剂量→ADT

• 低危：前列腺76 Gy，无 / 短程 ADT。
• 中危：前列腺 + 精囊76~80 Gy，ADT 4~6 个月。
• 高危 / N1：前列腺 + 精囊 + 盆腔 **≥80 Gy**，ADT 1.5~3 年。

2. 技术与 OAR

• 首选IMRT/VMAT+IGRT；严格直肠 / 膀胱 / 股骨头剂量约束。

3. 术后放疗

• 辅助：pT3 / 切缘 +，66~70 Gy；挽救：PSA≥0.2 ng/mL，70~76 Gy+ADT。

4. 随访

• 前 2 年每3 个月PSA，终身监测；PSA 升高立即 PSMA-PET/CT。

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十一、指南核心价值

1. 中国化规范：基于国人数据，统一风险分层、靶区、剂量、联合方案，可直接落地。
2. 精准分层：以T/PSA/GS为核心，实现个体化靶区与 ADT 时长，疗效与安全平衡。
3. 技术优先：推荐IGRT/IMRT/VMAT，降低 OAR 损伤，提升局部控制。
4. 全程管理：覆盖根治、术后、转移、复发全周期，联合MDT 与精准随访。