《Ⅳ 期原发性肺癌中国治疗指南（2021 年版）》核心解读

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一、核心治疗原则

• 总体原则：以全身治疗为核心，结合局部治疗（手术 / 放疗）与支持治疗，依据病理类型、分子分型、PS 评分、器官功能制定个体化方案，目标是延长生存、控制进展、改善生活质量。
• 关键前提：病理确诊 + 分子分型是治疗基础，Ⅳ 期 NSCLC 必须检测EGFR、ALK、ROS1，优先推荐组织检测，无法获取组织时可行ctDNA 检测。
• 分层逻辑：NSCLC 按驱动基因阳性 / 阴性分层；SCLC 按广泛期统一管理，强调化疗 + 免疫 + 局部放疗的综合模式。

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二、Ⅳ 期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗

（一）驱动基因阳性 NSCLC（精准靶向优先）

1. EGFR 敏感突变（19del/L858R）

• 一线治疗（1 类推荐）
  • 一代：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼
  • 二代：阿法替尼、达克替尼
  • 三代：奥希替尼（优选，脑转移获益更显著，PFS/OS 更优）
   
• 耐药后策略
  • T790M 阳性：三代 TKI（奥希替尼 / 阿美替尼 / 伏美替尼）
  • 无 T790M / 三代耐药：化疗 ± 免疫 ± 抗血管（如培美曲塞 + 铂 + 帕博利珠单抗 + 贝伐珠单抗，非鳞癌）；MET 扩增：赛沃替尼 + 奥希替尼；HER2 突变：DS-8201 等
  • 寡进展：原 TKI + 局部治疗（SRS / 放疗 / 手术）
   

2. ALK 融合阳性

• 一线治疗（1 类推荐）
  • 一代：克唑替尼
  • 二代：阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼、恩沙替尼（优选，颅内控制佳，PFS 显著延长）
   
• 耐药后：三代洛拉替尼；或化疗 ± 免疫

3. ROS1 融合阳性

• 一线：克唑替尼、恩曲替尼（1 类）
• 耐药：色瑞替尼、洛拉替尼；或化疗

4. 其他少见驱动基因（2021 版新增）

• BRAF V600E：达拉非尼 + 曲美替尼
• MET 14 外显子跳跃突变：赛沃替尼
• HER2 突变：DS-8201（后线）
• NTRK 融合：拉罗替尼 / 恩曲替尼

（二）驱动基因阴性 NSCLC（免疫 ± 化疗为主）

1. 免疫单药（PD-L1 高表达，TPS≥50%）

• 一线（1 类）：帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗（非鳞 / 鳞癌均适用）

2. 免疫 + 化疗（PD-L1 1%~49% 或＜1%）

• 非鳞癌（1 类）：
  • 帕博利珠单抗 + 培美曲塞 + 铂
  • 卡瑞利珠单抗 + 培美曲塞 + 铂
  • 信迪利单抗 + 培美曲塞 + 铂
  • 替雷利珠单抗 + 培美曲塞 + 铂
   
• 鳞癌（1 类）：
  • 帕博利珠单抗 + 紫杉醇 / 白蛋白紫杉醇 + 铂
  • 卡瑞利珠单抗 + 紫杉醇 + 铂
  • 替雷利珠单抗 + 紫杉醇 + 铂
   

3. 化疗 ± 抗血管（不适合免疫者）

• 非鳞癌：培美曲塞 + 铂 ± 贝伐珠单抗（1 类）
• 鳞癌：紫杉醇 / 多西他赛 / 吉西他滨 + 铂（1 类）
• 后线：多西他赛、培美曲塞、吉西他滨单药；安罗替尼（三线及以上，1 类）

（三）局部治疗（寡转移 / 寡进展）

• 寡转移（≤3 个转移灶）：全身治疗有效后，行SRS / 立体定向放疗 / 手术切除原发灶 + 转移灶，争取潜在根治
• 寡进展：原全身治疗 + 局部治疗（放疗 / 手术），延缓换药
• 姑息放疗：用于骨痛、脑转移、气道梗阻、上腔静脉综合征等减症治疗

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三、Ⅳ 期小细胞肺癌（SCLC，广泛期）

（一）一线治疗（1 类推荐）

• 标准方案：依托泊苷 + 顺铂 / 卡铂（EP/EC）+ 阿替利珠单抗 / 度伐利尤单抗（免疫联合化疗，显著延长 OS）
• 单纯化疗：PS 评分差、不适合免疫者，EP/EC 方案

（二）后续治疗

• 维持治疗：免疫单药维持（阿替利珠单抗 / 度伐利尤单抗）
• 复发后：
  • 敏感复发（停药≥3 个月）：原方案再挑战
  • 耐药复发（停药＜3 个月）：拓扑替康、伊立替康、紫杉醇、吉西他滨单药
  • 三线及以上：安罗替尼（1 类）
   

（三）局部治疗

• 胸部放疗：全身化疗 ± 免疫有效后，加用胸部放疗，改善局部控制与生存
• 预防性全脑放疗（PCI）：全身治疗后 CR/PR 者，行 PCI 降低脑转移风险；年龄＞65 岁、认知功能差者慎用

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四、特殊转移部位治疗

（一）脑转移

• NSCLC：驱动基因阳性优先靶向（奥希替尼 / 阿来替尼等，颅内穿透性好）；驱动基因阴性优先免疫 ± 化疗；寡转移行 SRS，多发转移行全脑放疗（WBRT）
• SCLC：PCI + 全身治疗；症状性脑转移行 WBRT

（二）骨转移

• 全身治疗：化疗 / 靶向 / 免疫
• 骨改良药物：双膦酸盐（唑来膦酸）、地舒单抗（预防 SRE，缓解疼痛）
• 局部治疗：姑息放疗、手术固定（病理性骨折 / 脊髓压迫）

（三）肝转移、肾上腺转移

• 以全身治疗为主，局部进展 / 症状明显时行姑息放疗 / 介入治疗

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五、支持与姑息治疗

• 疼痛管理：按三阶梯原则，联合放疗 / 介入
• 营养支持：肠内 / 肠外营养，纠正低蛋白血症
• 不良反应管理：
  • 免疫相关不良反应（irAE）：及时识别，激素干预（泼尼松 1~2 mg/kg/d）
  • 骨髓抑制：G-CSF、TPO、输血支持
  • 胃肠道反应：止吐、止泻、黏膜保护
   

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六、随访与监测

• 频率：治疗后每 3 个月 1 次，持续 2 年；2 年后每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次
• 项目：病史、体格检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、SCC、NSE、ProGRP）、胸部 CT、腹部超声 / CT；必要时头颅 MRI、骨扫描、PET-CT
• 重点：监测疗效、复发转移、治疗相关远期毒性（如免疫性肺炎、心脏损伤）

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七、指南核心更新亮点（2021 版）

1. 免疫治疗全面升级：驱动基因阴性 NSCLC 一线以免疫联合化疗为标准，PD-L1 高表达可单药；广泛期 SCLC 确立免疫 + 化疗一线地位。
2. 靶向治疗更精准：三代 EGFR-TKI（奥希替尼）、二代 ALK-TKI（阿来替尼）成为一线优选；新增MET、HER2、NTRK等少见靶点用药推荐。
3. 局部治疗地位提升：明确寡转移 / 寡进展行根治性局部治疗，实现 “晚期不晚” 的潜在治愈可能。
4. 全程管理规范化：强调分子检测先行、分层治疗、不良反应管控、长期随访的全流程规范。

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八、临床决策速览