三阴性乳腺癌含铂方案临床应用专家共识（2021 版）核心要点

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一、TNBC 与铂类药物基础

（一）TNBC 定义与特点

• 定义：ER、PR、HER2 均阴性，占乳腺癌10%~20.8%，侵袭性强、内脏 / 脑转移率高、预后差。
• 核心机制：BRCA1/2 突变（20%~34%）导致同源重组修复缺陷（HRD），对 **DNA 交联剂（铂类）** 高度敏感。

（二）铂类作用机制

• 铂类（顺铂 / 卡铂 / 洛铂）与 DNA 形成交联，致双链断裂；HRD/BRCA 突变细胞无法修复，选择性杀伤肿瘤。
• 共识推荐：卡铂（耐受性好）、顺铂（疗效略优、毒性大）、洛铂（国内常用）。

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二、新辅助治疗（核心推荐）

（一）适用人群

• Ⅱ~Ⅲ 期 TNBC（尤其年轻、BRCA 突变、HRD 阳性、肿块大、淋巴结阳性）。
• 目标：提高 pCR、降期保乳、改善 DFS。

（二）推荐方案（强推荐）

1. 紫杉 + 铂类（TP/Cb）（首选）
   • 方案：紫杉醇（P）+ 卡铂（Cb） 或 多西他赛（D）+ 顺铂（Cis）
   • 剂量：P 80 mg/m² d1、8、15 q4w；Cb AUC 5~6 d1 q3w；D 75 mg/m² + Cis 75 mg/m² q3w
   • 周期：4~6 周期
   • 证据：pCR 率45%~61%，显著高于非铂方案（OR=1.96，95% CI：1.46~2.62，P<0.001）。
    
2. 蒽环 + 紫杉 + 铂类（AC→TP/Cb）（高风险）
   • 方案：AC（多柔比星 + 环磷酰胺）×4 → TP/Cb ×4
   • 证据：GeparSixto、CALGB 40603 证实 pCR 率53%~57%，DFS 获益（HR=0.56，P=0.022）。
    
3. 不含蒽环方案（TP/Cb± 吉西他滨）（蒽环禁忌 / 不耐受）
   • 方案：白蛋白紫杉醇 + 卡铂（Nab-P+Cb），pCR 率45.9%。
    

（三）疗效与预后

• pCR：达 pCR 者预后显著改善，与非 TNBC 相似（P=0.23）。
• 长期生存：UMIN000003355 显示含铂组 **DFS（HR=0.22，P=0.015）、OS（HR=0.12，P=0.046）** 显著获益；CALGB 40603 未达 OS 获益。

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三、辅助治疗（谨慎推荐）

（一）适用人群

• Ⅰ~Ⅲ 期 TNBC术后，高复发风险（尤其BRCA 突变、HRD 阳性、新辅助未达 pCR）。
• 共识定位：非标准首选，仅用于高风险、不耐受蒽环 / 紫杉者。

（二）推荐方案

1. 紫杉 + 铂类（PCb）（Ⅱ 级推荐）
   • 方案：P+Cb ×6 周期 或 D+Cis ×4 周期
   • 证据：PATTERN 研究（n=647）显示 PCb vs CEF-T：5 年 DFS 86.5% vs 80.3%（HR=0.65，P=0.03），DDFS、RFS 更优；OS 无差异（93.4% vs 89.8%，P=0.22）。
    
2. 蒽环 + 紫杉 + 铂类（AC→TP）（Ⅱ 级推荐）
   • 仅用于新辅助未用铂、术后高风险者。
    

（三）关键结论

• 含铂辅助可改善 DFS，但OS 获益不明确；BRCA 突变亚组有获益趋势（HR=0.44，P=0.14），但未达统计学意义。

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四、晚期 / 转移性 TNBC（强推荐）

（一）适用人群

• 复发 / 转移性 TNBC，一线首选含铂方案（尤其内脏转移、快速进展、BRCA 突变、HRD 阳性）。

（二）推荐方案（一线）

1. 紫杉 + 铂类（TP/Cis）（Ⅰ 级推荐）
   • 方案：D+Cis（多西他赛 + 顺铂）或 P+Cb
   • 证据：Fan 等 Ⅱ 期研究：TP vs TX（多西他赛 + 卡培他滨）：ORR 63.0% vs 15.4%（P<0.001），PFS 10.9 vs 4.8 个月（P<0.001），OS 32.8 vs 21.5 个月（P=0.027）。
    
2. 吉西他滨 + 铂类（GP）（Ⅰ 级推荐）
   • 方案：吉西他滨 + 顺铂（GP）
   • 证据：CBCSG006（Ⅲ 期）：GP vs GT（吉西他滨 + 紫杉醇）：PFS 7.73 vs 6.07 个月（P=0.005），ORR 更高；OS 无差异。
    
3. 铂类单药（Ⅱ 级推荐）
   • 方案：卡铂 AUC 5~6 q3w 或 顺铂 75 mg/m² q3w
   • 适用：年老、体弱、多线治疗后者。
    

（三）后线治疗

• 含铂方案仍可作为二 / 三线选择，但疗效下降（ORR≈20%~30%）；顺铂疗效优于卡铂（PFS 8.0 vs 4.3 个月，P=0.03）。

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五、疗效预测因子（精准分层）

（一）BRCA1/2 突变

• 新辅助：突变者 pCR 率更高（65.4% vs 36.4%），但加铂获益不显著（65.4% vs 66.7%）。
• 晚期：突变者含铂 ORR 更高（54.5% vs 19.7%，P=0.02），PFS/OS 无差异；TNT 研究：卡铂 vs 多西他赛：ORR 68.0% vs 33.3%（P=0.03），PFS 6.8 vs 4.4 个月（P=0.002）。
• 共识：BRCA 突变是含铂方案优效预测因子，尤其晚期一线。

（二）HRD（同源重组缺陷）

• HRD 阳性者含铂 pCR 率显著提高（63.5% vs 29.6%，P=0.001）；CBCSG006：HRD + 者 GP vs GT：ORR 71.9% vs 38.7%（P=0.008），PFS 10.37 vs 4.30 个月（P=0.011）。
• 共识：HRD 评分可作为含铂方案疗效预测指标。

（三）其他因子

• p53 突变、基底样型、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）高者，含铂疗效更优；PIK3CA 突变者疗效较差。

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六、不良反应管理（安全第一）

（一）血液学毒性（最常见）

• 中性粒细胞减少：3~4 级发生率30%~50%；预防：G-CSF；处理：粒细胞集落刺激因子、抗感染。
• 血小板减少：卡铂更常见；处理：血小板生成素、输注血小板。
• 贫血：发生率20%~40%；处理：促红细胞生成素、输血。

（二）非血液学毒性

1. 胃肠道反应：恶心呕吐（顺铂 > 卡铂）；预防：5-HT3 受体拮抗剂 + 地塞米松 + NK1 受体拮抗剂；处理：止吐、补液。
2. 肾毒性：顺铂更常见；预防：充分水化（≥3000 ml/d）、甘露醇利尿；监测：肌酐、尿素氮；处理：停药、肾保护。
3. 神经毒性：外周神经麻木、疼痛；预防：避免联用神经毒性药物；处理：营养神经、减量 / 停药。
4. 过敏反应：卡铂多见；预防：预处理（地塞米松、苯海拉明）；处理：停药、肾上腺素、激素、抗组胺。

（三）特殊人群

• 老年（≥70 岁）：卡铂优先，剂量减量（AUC 4~5），加强支持治疗。
• 肾功能不全：禁用顺铂，卡铂按肌酐清除率调整剂量（Ccr<30 ml/min 禁用）。
• 肝功能不全：胆红素 > 2 倍上限者，铂类减量 50%；胆红素 > 5 倍上限者禁用。

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七、共识核心推荐总结

（一）新辅助治疗（强推荐）

• Ⅱ~Ⅲ 期 TNBC：首选紫杉 + 铂类（TP/Cb）×4~6 周期；高风险者用AC→TP/Cb；蒽环禁忌者用Nab-P+Cb。
• BRCA 突变 / HRD 阳性：优先含铂方案，pCR 率更高、DFS 获益更显著。

（二）辅助治疗（谨慎推荐）

• 高风险 TNBC（尤其新辅助未达 pCR、BRCA 突变）：可选用PCb×6 周期，改善 DFS，但 OS 获益不明确。
• 标准辅助仍以蒽环 + 紫杉为基础，含铂仅为补充选择。

（三）晚期治疗（强推荐）

• 一线：首选TP/Cis 或 GP，ORR 高、PFS 长；BRCA 突变 / HRD 阳性者获益更显著。
• 后线：含铂方案仍有效，顺铂优先，单药用于体弱患者。

（四）精准与安全

• 必测：BRCA1/2、HRD，指导方案选择。
• 安全：卡铂优先（耐受性好）；顺铂需充分水化、止吐、肾保护；定期监测血常规、肝肾功能、神经功能。

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八、共识定位

• 含铂方案是TNBC 治疗的核心选择：新辅助首选、辅助补充、晚期一线强推。
• 基于BRCA/HRD精准分层，个体化选择铂类种类、剂量与联合方案，最大化疗效、最小化毒性。