肿瘤相关性高血糖管理指南（2021 年版）核心要点

一、核心定义与流行病学

（一）定义

1. 肿瘤本身（如胰腺癌、神经内分泌肿瘤）导致的高血糖 / 糖尿病。
2. 抗肿瘤治疗（化疗、靶向、免疫、激素、放疗）诱发的高血糖 / 糖尿病。
3. 肿瘤患者合并既往糖尿病。

（二）诊断标准（参考 WHO）

• 肿瘤相关性高血糖：随机血糖＞7.8 mmol/L 或 空腹血糖（FPG）＞6.1 mmol/L。
• 肿瘤相关性糖尿病：典型症状 + 随机血糖≥11.1 mmol/L，或 FPG≥7.0 mmol/L，或 OGTT 2h 血糖≥11.1 mmol/L；无症状者需复查确认。

二、筛查与评估

（一）筛查人群

• 所有肿瘤患者（基线、治疗前、治疗中、治疗后）。
• 高风险人群：胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌；使用糖皮质激素、PI3K 抑制剂、免疫检查点抑制剂、化疗者。

（二）评估指标

• 基线：FPG、随机血糖、HbA1c、肝肾功能、电解质、胰岛功能。
• 治疗中：每周期监测血糖；使用高风险药物者每周 2-4 次监测空腹 + 餐后 2h 血糖。
• 长期：稳定者每 3-6 个月查 HbA1c；未达标者每季度评估。

三、血糖控制目标（个体化分层）

（一）住院患者（含围术期、放化疗）

• 一般目标：7.8-10.0 mmol/L（A 级）。
• 重症 / 术后：7.8-10.0 mmol/L；避免＜4.4 mmol/L。
• 围术期：术前 FPG＜8.0 mmol/L；术中 4.4-10.0 mmol/L；术后 7.8-10.0 mmol/L。

（二）门诊 / 稳定期患者

• 一般：HbA1c＜7.0%，FPG 4.4-7.0 mmol/L，餐后＜10.0 mmol/L。
• 老年 / 合并症多 / 预期生存短：HbA1c 7.0%-8.5%，避免低血糖。
• 长期生存 / 年轻患者：HbA1c＜6.5%（无低血糖风险）。

（三）关键指标

• TIR（葡萄糖目标范围内时间）：作为核心评估指标，TIR 越高，微血管并发症风险越低。
• 低血糖阈值：糖尿病患者＜3.9 mmol/L；非糖尿病患者＜3.0 mmol/L。

四、治疗方案（阶梯管理）

（一）基础治疗（所有患者）

• 饮食：低糖、低脂、高蛋白、高纤维；少食多餐，避免精制糖。
• 运动：温和运动（散步、康复操），每周 3-5 次，每次 15-20 分钟；避免剧烈运动。
• 教育：血糖监测、药物使用、低血糖识别与处理。

（二）药物治疗（核心推荐）

1. 胰岛素（首选，A 级）

• 启动阈值：血糖≥10.0 mmol/L（持续性高血糖）。
• 方案：
  • 基础胰岛素（甘精 / 地特胰岛素）：适用于禁食 / 进食不稳定者。
  • 基础 + 餐时胰岛素：适用于进食规律者。
  • 预混胰岛素：适用于营养摄入良好的非危重患者。
   
• 围术期：静脉胰岛素输注，控制血糖 4.4-10.0 mmol/L。

2. 口服降糖药（OADs，备选）

• 二甲双胍：无禁忌者首选；肾功能不全（eGFR＜30 mL/min）禁用。
• SGLT-2 抑制剂：合并心衰 / 肾病者优先；注意泌尿生殖系统感染、酮症酸中毒风险。
• DPP-4 抑制剂：低血糖风险低，适用于老年 / 肾功能不全者。
• 磺脲类 / 格列奈类：慎用，低血糖风险高。

3. 特殊药物相关性高血糖处理

• 糖皮质激素：首选胰岛素；清晨血糖高峰者增加基础胰岛素剂量。
• PI3K 抑制剂（Alpelisib）：高血糖发生率高，预防性使用二甲双胍；血糖＞13.9 mmol/L 启动胰岛素。
• 免疫检查点抑制剂（ICIs）：监测血糖；新发糖尿病者按 1 型糖尿病管理，首选胰岛素。

五、特殊场景管理

（一）围术期管理

• 术前：控制 FPG＜8.0 mmol/L；停用长效口服药，改用胰岛素。
• 术中：静脉胰岛素输注，目标 4.4-10.0 mmol/L。
• 术后：尽早恢复饮食，基础 + 餐时胰岛素；警惕应激性高血糖。

（二）放化疗期间

• 化疗前：评估血糖，HbA1c＞8.0% 者优化降糖方案。
• 化疗中：每日监测血糖；骨髓抑制期警惕低血糖，减少胰岛素剂量。
• 放疗：腹部 / 胰腺放疗者增加监测频率，警惕胰岛损伤。

（三）重症患者（ICU）

• 目标：7.8-10.0 mmol/L；避免＜4.4 mmol/L。
• 方案：静脉胰岛素输注，每 30-120 分钟监测血糖。

（四）妊娠期肿瘤患者

• 首选胰岛素；禁用 SGLT-2 抑制剂、DPP-4 抑制剂、磺脲类。
• 目标：FPG＜5.3 mmol/L，餐后 1h＜7.8 mmol/L，餐后 2h＜6.7 mmol/L。

六、不良反应管理

（一）低血糖（最常见）

• 处理：血糖＜3.9 mmol/L，口服 15g 葡萄糖；15 分钟复测，未达标重复；严重者静脉推注 50% 葡萄糖 20-40mL。
• 预防：个体化方案，避免剧烈运动，随身携带糖果。

（二）高血糖危象（DKA/HHS）

• 诱因：感染、停药、应激、高风险药物。
• 处理：补液、胰岛素静脉输注、纠正电解质、治疗诱因。

（三）免疫相关不良反应（irAEs）

• 免疫性糖尿病：停用 ICIs，胰岛素终身替代；激素无效。
• 其他：甲状腺功能异常、垂体炎，对症处理。

七、长期随访与 MDT 管理

（一）随访计划

• 稳定者：每 3-6 个月查 HbA1c、血糖、肝肾功能、并发症筛查（眼底、尿微量白蛋白）。
• 未达标者：每 1-3 个月评估，调整方案。

（二）MDT 模式

• 团队：肿瘤内科、内分泌科、营养科、护理、药师。
• 决策：综合肿瘤分期、治疗方案、肝功能、并发症制定个体化方案。

八、指南核心总结

1. 全员筛查：所有肿瘤患者基线及治疗全程监测血糖，早发现早干预。
2. 分层控制：住院 7.8-10.0 mmol/L，门诊个体化 HbA1c 目标，优先避免低血糖。
3. 胰岛素优先：持续性高血糖（≥10.0 mmol/L）首选胰岛素，围术期 / 重症 / 免疫治疗者优先静脉 / 基础 + 餐时方案。
4. 特殊处理：激素、PI3K、ICIs 相关性高血糖需针对性管理，警惕 DKA 与免疫性糖尿病。
5. MDT 协作：多学科参与，兼顾肿瘤治疗与血糖安全，改善预后。