基于免疫节点抑制剂的肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识（2021 版）核心要点

一、核心定位与适用人群

（一）核心定位

• 以PD-1/PD-L1 单抗为基础，联合抗血管生成靶向、局部治疗、化疗，显著提升 ORR（30%+）与 OS，成为不可切除 HCC 一线主流方案。
• 强调MDT 决策，兼顾肝功能、肿瘤负荷、基础肝病与转化潜力。

（二）适应证（Child-Pugh A/B、ECOG 0~1）

1. 不可切除 CNLC Ⅱb/Ⅲa/Ⅲb 期 HCC（优先）。
2. 术后高危复发（MVI、脉管癌栓、多发结节）的辅助治疗。
3. 局部治疗后进展、无法再次根治的 HCC。

（三）禁忌证

• Child-Pugh C 级、严重黄疸 / 肝性脑病 / 难治性腹水。
• 活动性感染、自身免疫病未控制、严重心肺肾衰。
• 妊娠 / 哺乳期、对 ICIs 成分过敏。

二、一线联合方案（优先推荐）

（一）标准方案（ⅠA/ⅠB）

1. 阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（T+A）
   • 用法：阿替利珠单抗 1200mg + 贝伐珠单抗 15mg/kg，静滴，q3w。
   • 数据：OS 19.2 个月 vs 索拉非尼 13.4 个月，ORR 27%，中国人群 OS 24.0 个月。
    
2. 信迪利单抗 + 贝伐珠单抗（双达）
   • 用法：信迪利单抗 200mg + 贝伐珠单抗 15mg/kg，静滴，q3w。
   • 数据：ORIENT-32，OS 20.5 个月，ORR 38%。
    

（二）备选方案（ⅠB/ⅡB）

• 卡瑞利珠单抗 + 阿帕替尼（双艾）：卡瑞利珠单抗 200mg q2w + 阿帕替尼 250mg qd，ORR 34.3%。
• 帕博利珠单抗 + 仑伐替尼：帕博利珠单抗 200mg q3w + 仑伐替尼 12mg（≥60kg）/8mg（<60kg）qd，ORR 46%。
• PD-1 单抗 + 安罗替尼 / 索拉非尼：适用于贝伐珠单抗禁忌（出血、高血压）患者。

三、二线 / 后线策略

（一）单药 ICIs（ⅡB）

• 卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗（用于一线靶向 / 免疫进展）。

（二）联合方案（ⅡB）

• 卡瑞利珠单抗 + 阿帕替尼、纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（双免疫）。
• ICIs + 局部治疗：TACE/HAIC/RFA（肝内进展、肝外稳定）。

（三）进展后处理

• 缓慢进展：原方案 + 局部治疗；快速进展 / 超进展：换用化疗（FOLFOX）或机制不同的靶向 + 免疫。
• 门静脉癌栓进展：ICIs + 放疗。

四、转化与围术期应用

（一）转化治疗（核心价值）

• 优先人群：单发 / 单叶多发、无主干癌栓、Child-Pugh A、ECOG 0~1。
• 方案：T+A / 双达 / 双艾，每 2 周期评估，有效者持续 4~6 周期。
• 转化标准：CR/PR/SD≥3 个月、残肝足够、可 R0 切除；转化率 15.9%~42.4%。
• 手术时机：免疫联合后 **≥6 周 **，避免免疫相关炎症影响愈合。

（二）术后辅助（ⅡB）

• 适用：MVI、多发结节、脉管癌栓等高危复发患者。
• 方案：ICIs + 抗血管生成，术后 1~2 个月启动，持续 1 年。

五、不良反应（irAEs）管理

（一）常见类型与处理

• 免疫性肝炎：ALT/AST>3×ULN，暂停 ICIs，予激素（泼尼松 1~2mg/kg/d），恢复后减量重启。
• 免疫性肺炎 / 肠炎：≥2 级暂停，≥3 级永久停药，激素 + 免疫抑制剂（如英夫利昔单抗）。
• 内分泌毒性：甲状腺功能减退 / 亢进、肾上腺皮质功能不全，激素替代，无需停药。
• 出血风险：贝伐珠单抗联合者，血小板 < 75×10⁹/L、凝血障碍禁用；监测血压、蛋白尿。

（二）HBV 管理（强制）

• HBsAg 阳性：无论 DNA 是否阳性，恩替卡韦 / 替诺福韦全程抗病毒，DNA<2000IU/mL。
• HBsAg 阴性 / 抗 HBc 阳性：每 1~3 个月监测 DNA，转阳即启动抗病毒。

六、疗效评估与监测

（一）评估标准

• 每2 周期复查增强 MRI/CT，采用mRECIST（免疫特异性）与 RECIST 1.1 双标准。
• 显效中位时间：3~4 周期，有效者至少完成4 周期。

（二）监测计划

• 基线：血常规、肝肾功能、凝血、HBV/HCV、甲状腺功能、心肌酶、自身抗体。
• 治疗中：每周期查血常规、肝肾功能、甲状腺功能；每 2 周期影像学评估。

七、MDT 管理要求

• 核心团队：肝胆外科、肿瘤内科、介入科、放疗科、肝病科、影像科。
• 决策要点：肝功能分层、肿瘤分期、转化潜力、不良反应风险综合评估。
• 特殊人群：Child-Pugh B 级慎用，C 级不推荐；老年 / 合并症者优先单药或低强度联合。

八、共识核心总结

1. 一线首选：T+A / 双达（ⅠA），双艾 / 帕博利珠单抗 + 仑伐替尼（ⅠB）。
2. 转化为王：中晚期优先免疫联合转化，争取手术根治。
3. 安全第一：全程抗病毒 + irAEs 监测，≥3 级毒性及时停药干预。
4. MDT 决策：多学科协作制定个体化方案，兼顾疗效与生存质量。