地舒单抗在前列腺癌骨转移患者中的临床应用规范（2021 版）

一、核心作用机制

• 与双膦酸盐（如唑来膦酸）不同：地舒单抗不依赖肾脏代谢，无肾毒性，肾功能不全患者无需调整剂量。
• 给药方式：皮下注射，无需静脉输液，依从性更高。

二、循证医学核心证据

（一）对比唑来膦酸的优势

1. 延缓首次 SREs 更优：去势抵抗性前列腺癌（CRPC）骨转移患者中，地舒单抗组首次 SREs 中位时间20.7 个月，唑来膦酸组17.1 个月（HR=0.82，P<0.01）。
2. 无肾毒性：无需监测肾功能，适合老年 / 肾功能不全患者。
3. 延迟骨痛加剧：整体骨痛加剧风险降低 8%，中重度骨痛患者风险降低 17%。
4. 依从性更高：3 年持续使用率地舒单抗 38% vs 唑来膦酸 23%，坚持用药时间更长（25.9 个月 vs 17.2 个月）。

（二）其他关键获益

• 延迟非转移 CRPC 患者首次骨转移时间，延长无骨转移生存期（29.5 个月 vs 25.2 个月，HR=0.85，P=0.028）。
• 联合阿比特龙、223Ra等药物，可提升整体生存、推迟体能状态恶化与阿片类药物使用时间。

三、适用人群

1. 前列腺癌骨转移患者：预防病理性骨折、脊髓压迫、骨痛等 SREs（国内获批适应证）。
2. 接受 ADT 治疗的非转移前列腺癌患者：预防骨量减少、降低骨折风险（美国获批，国内未获批）。
3. 肾功能不全患者：替代双膦酸盐，避免肾损伤风险。
4. 双膦酸盐不耐受 / 无效患者：如唑来膦酸治疗后仍出现 SREs 或肾毒性。

四、用药方案（核心规范）

（一）标准剂量与用法

• 骨转移预防 SREs：120 mg，皮下注射，每 4 周 1 次，腹部、大腿或上臂轮换注射。
• ADT 相关骨质疏松预防：60 mg，皮下注射，每 6 个月 1 次（国内未获批该适应证）。

（二）用药时机与时长

• 时机：确诊骨转移后立即启动，早期使用可显著降低 SREs 发生率（3 个月内启用可从 42.3% 降至 4.0%）。
• 时长：推荐持续使用≥2 年；疾病控制良好、无 SREs 可长期维持；出现疾病进展 / 严重不良反应时评估停药。

（三）用药前准备

1. 口腔评估：用药前完成口腔检查，处理龋齿、牙周炎等；避免用药期间行侵入性口腔手术（如拔牙、种植），必须手术需推迟给药至创口愈合。
2. 钙与维生素 D 补充：用药前纠正低钙血症，治疗期间常规补充钙 1000 mg/d + 维生素 D 800~1000 IU/d，预防低钙血症。
3. 禁忌：对地舒单抗或成分过敏者禁用；不与双膦酸盐联用。

五、安全性管理（重点）

（一）常见不良反应及处理

1. 低钙血症（发生率 13%，高于唑来膦酸 6%）
   • 表现：手足抽搐、麻木、心律失常。
   • 处理：用药前 / 期间监测血钙；补充钙 + 维生素 D；严重低钙（<1.8 mmol/L）暂停用药，静脉补钙至正常后重启。
    
2. 下颌骨坏死（ONJ）（发生率 1.8%）
   • 高危因素：口腔卫生差、颌骨手术、激素 / 抗血管生成药联用。
   • 预防：用药前口腔预处理；用药期间保持口腔清洁；避免侵入性操作。
   • 处理：轻症局部抗生素 + 保守治疗；重症需手术清创，暂停地舒单抗至愈合。
    
3. 其他：乏力、头痛、恶心、腹泻、低磷血症，多为轻中度，对症处理即可。

（二）停药注意

• 停药后可能出现反跳性骨吸收增加，合并骨质疏松 / 骨折史患者需警惕多发性椎骨骨折，停药前评估风险，必要时序贯其他骨保护治疗。

六、特殊人群用药

1. 肾功能不全：无需调整剂量，CrCl<30 ml/min仍可安全使用，优先于双膦酸盐。
2. 老年患者：无需调整剂量，重点监测低钙与口腔健康。
3. 肝功能不全：无需调整剂量。

七、疗效评估与随访

（一）疗效评估

• 核心指标：SREs 发生率、首次 SREs 时间、骨痛评分、骨代谢标志物（CTX、PINP）、影像学（骨扫描 / MRI）。
• 评估周期：每 3 个月复查骨扫描 / MRI、骨代谢指标；每 1~3 个月监测血钙、肾功能、口腔状况。

（二）随访计划

• 前 2 年：每 3 个月评估 1 次。
• 2~5 年：每 6 个月评估 1 次。
• 5 年以上：每年评估 1 次，长期监测骨健康、口腔与肾功能。

八、规范要点总结

1. 首选场景：前列腺癌骨转移（尤其 CRPC）、肾功能不全、双膦酸盐不耐受患者。
2. 标准方案：120 mg 皮下注射 q4w，联合钙 + 维生素 D，持续≥2 年。
3. 安全核心：用药前口腔评估 + 补钙 D，定期监测血钙，警惕 ONJ 与停药后骨折风险。
4. 联合策略：与阿比特龙、223Ra、免疫治疗联用，提升整体疗效。