《2021 年欧洲肿瘤内科学会肝细胞癌临床实践指南更新》解读

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一、指南基础信息

• 发布机构：欧洲肿瘤内科学会（ESMO）
• 发布时间：2021 年 5 月（发表于 Ann Oncol, 2021, 32 (6):801-805）
• 核心定位：聚焦不可切除 / 晚期 HCC系统治疗与局部联合策略，同步更新早期 / 中期治疗推荐
• 证据分级：沿用 ESMO 标准（ⅠA/ⅠB/ⅡA/ⅡB/Ⅲ），T+A 方案获ⅠA 类证据、最高级别推荐

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二、核心更新要点（按分期 / 治疗模块）

（一）肝功能评估：ALBI 评分纳入，Child-Pugh 分级细化

• 新增 ALBI 评分：与 Child-Pugh 互补，更精准区分Child-Pugh A 级患者预后，指导系统治疗选择ESMO
• Child-Pugh 分级：
  • A 级：优先免疫联合 / 靶向一线
  • B 级：谨慎选择单药靶向 / 低剂量联合，禁用双免疫
  • C 级：仅支持最佳支持治疗，不推荐系统治疗ESMO
   

（二）早期 HCC（BCLC 0/A 期）：局部治疗边界拓宽

• 根治性治疗：手术切除、肝移植、消融（RFA/MWA）为首选
• 消融扩展：3–5 cm 肿瘤，无法手术时推荐消融 ±TACE，优于单纯消融
• 术后辅助：高复发风险（微血管侵犯、多发结节、切缘近）可考虑靶向 / 免疫辅助（ⅡB 类推荐）

（三）中期 HCC（BCLC B 期）：局部 + 系统联合成主流

1. TACE 升级
   • 标准：超选择 TACE，适用于5–10 cm、多发结节、肝功能良好（Child-Pugh A）、ECOG 0ESMO
   • 联合策略：
     • TACE + 仑伐替尼：ORR 45%，中位 OS 20.1 个月（ⅡA 类）
     • TACE+PD-1 抑制剂：ORR 38%，显著优于单纯 TACE（ⅡA 类）
      
    
2. SIRT（钇 90）
   • 适应证：BCLC B 期、肿瘤负荷＞50% 肝体积、TACE 禁忌 / 失败
   • 优势：PFS 更长（16.9 vs 11.7 个月）、肝功能损伤更小（ⅡA 类）
    

（四）晚期 / 不可切除 HCC（BCLC C 期）：系统治疗格局重塑（最大更新）

1. 一线治疗（ⅠA/ⅠB 类证据）

• 关键更新：T+A 取代索拉非尼成为唯一 ⅠA 类一线首选，中位 OS 突破 19 个月，ORR 27%。

2. 二线治疗（分层推荐）

• T+A 一线进展后：
  • 卡博替尼（ⅠB）：中位 OS 10.2 个月，DCR 64%
  • 雷莫芦单抗（ⅠB）：仅用于AFP≥400 ng/mL，OS 8.1 个月ESMO
   
• 索拉非尼 / 仑伐替尼一线进展后：
  • 卡博替尼、雷莫芦单抗（同上）
  • 帕博利珠单抗（ⅡB）：KEYNOTE-240 未达主要终点，仅有限推荐
   
• 删除推荐：纳武利尤单抗单药（CheckMate 459 阴性）、伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗（2021 年未获批）

3. 三线及后线

• 瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗可序贯使用，优先卡博替尼（ⅡB 类）ESMO

（五）免疫治疗原则（核心规范）

• 首选联合：免疫 + 抗血管生成（T+A）为标准，单药免疫仅用于联合禁忌
• 生物标志物：PD-L1 表达、TMB、MSI暂不用于一线选择，仅作研究探索
• 安全性管理：免疫相关肝炎、出血、高血压需严密监测，Child-Pugh B/C禁用双免疫

（六）随访与疗效评估

• 影像学：每 6–8 周增强 CT/MRI，采用mRECIST评估（优先于 RECIST 1.1）ESMO
• 标志物：**AFP、异常凝血酶原（PIVKA-II）** 联合监测复发与疗效
• 随访周期：根治性治疗后前 2 年每 3 个月，2 年后每 6 个月

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三、2021 版更新速记（临床决策核心）

1. 一线格局颠覆：T+A为ⅠA 类首选，索拉非尼退居备选
2. 联合成主流：中期TACE + 靶向 / 免疫、晚期免疫 + 抗血管成为标准
3. 肝功能精细化：ALBI+Child-Pugh双评分，指导治疗强度
4. 二线分层清晰：按一线方案 + AFP 水平选择卡博替尼 / 雷莫芦单抗
5. 单药免疫降温：删除纳武利尤单抗单药，帕博利珠单抗仅有限推荐
6. 局部治疗升级：SIRT、消融边界拓宽，与系统治疗深度融合

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四、临床实践启示

• 不可切除 HCC：优先T+A，禁忌者选仑伐替尼 / 索拉非尼
• 中期 HCC：TACE + 仑伐替尼 / PD-1优于单纯 TACE
• 肝功能 B 级：谨慎单药靶向，避免联合免疫
• AFP≥400 ng/mL：二线优先雷莫芦单抗