继发性消化道 - 呼吸道瘘介入诊治专家共识（第二版）核心解读

---

一、基础信息

• 发布机构：中国抗癌协会肿瘤光动力治疗专业委员会
• 发布时间：2021 年 8 月（第二版，2018 年第一版更新）
• 适用范围：继发性（后天性）消化道 - 呼吸道瘘，含食管 - 气道瘘、胸胃 - 气道瘘、吻合口 - 气道瘘
• 核心原则：快速封堵瘘口、控制感染、营养支持、改善生存质量，介入治疗为首选方案

---

二、病因与分型（新增细化）

1. 病因

• 恶性（占 70%+）：晚期食管癌 / 肺癌、纵隔肿瘤、放化疗后坏死、术后复发侵犯
• 良性：外伤、医源性（气管插管 / 支架 / 放疗）、感染（结核 / 梅毒）、食管化学烧伤、克罗恩病 / 白塞病

2. 临床分型（核心更新）

• 食管 - 气道瘘（ERF）：最常见，多位于食管中段与左主支气管间
• 胸胃 - 气道瘘：食管癌术后胸胃与气道相通，胃液腐蚀强、进展快、预后差
• 吻合口 - 气道瘘：食管胃吻合口与气道相通，多为术后放疗 / 复发所致
• 食管 - 肺泡瘘：罕见，瘘口破入肺实质，伴严重肺炎 / 脓肿

---

三、诊断流程（三级诊断）

1. 临床特征（核心提示）

• 典型三联征：吞咽后阵发性呛咳、咳食物残渣、进食 / 平卧加重、坐位缓解（烧灼样咳嗽综合征）
• 伴随症状：吞咽困难、呼吸困难、反复肺炎、发热、营养不良、恶液质

2. 影像学检查（首选）

• 食管碘水造影（40% 泛影葡胺）：确诊首选；禁用钡剂（防肺内沉积）；胃管注入造影剂可提高小瘘口检出率
• 增强 CT + 三维重建：评估瘘口位置 / 大小、气道 / 食管狭窄、纵隔侵犯、肺炎；支架术前必做，精准测量管径与长度
• MRI：软组织分辨率高，用于评估纵隔侵犯与血管关系

3. 内镜检查（金标准）

• 支气管镜：直视气道瘘口，美兰染色可定位微小瘘口；评估气道狭窄与黏膜状态
• 胃镜：明确食管 / 胸胃瘘口、肿瘤侵犯、吻合口情况；同步评估食管狭窄

---

四、介入治疗（核心方案，首选）

1. 治疗目标

• 立即封堵瘘口，阻断消化道内容物反流入气道
• 解除气道 / 食管梗阻，恢复通气与进食通道
• 控制感染、改善营养、延长生存、提高生活质量

2. 支架植入（最核心技术）

（1）支架选择原则（个体化）

• 气道支架：全覆膜金属支架（镍钛合金 / Z 型）；瘘口近隆突选Y 型 / L 型分叉支架；瘘口远段选直筒型；良性瘘用可回收支架
• 食管 / 胸胃支架：全覆膜防反流支架；胸胃瘘选抗反流瓣膜支架；吻合口瘘选短段定制支架
• 尺寸选择：支架两端超出瘘口≥20mm；直径较正常管腔大10%~20%；长度覆盖病变 + 安全区

（2）植入策略（分型决策）

• 单纯 ERF：优先气道支架（防误吸）；食管狭窄明显时双支架（气道 + 食管）
• 胸胃 - 气道瘘：气道 + 胸胃双支架，胸胃支架必须带抗反流瓣，减少胃液反流
• 吻合口 - 气道瘘：定制短段支架，精准覆盖吻合口与瘘口；避免刺激吻合口
• 复杂瘘（多瘘口 / 大瘘口）：Y 型气道支架 + 食管支架联合，必要时局部注射组织胶 / 纤维蛋白胶强化封堵

3. 其他介入技术（新增 / 强化）

• 内镜下负压引流（EVAC）：用于良性瘘 / 术后瘘，促进肉芽生长、缩小瘘口；联合支架效果更佳
• 金属夹 / 尼龙绳闭合：小瘘口（<5mm）直接夹闭；联合组织胶使用
• 局部注射 / 喷涂：纤维蛋白胶、组织胶，用于支架边缘渗漏或小瘘口强化
• 介入封堵器：房间隔 / 室间隔封堵器，用于气道侧大瘘口，需严格评估适应证

4. 手术治疗（严格限定）

• 仅用于：良性瘘、早期恶性瘘、介入失败、无远处转移、一般状况好
• 术式：瘘口修补 + 组织瓣（胸膜 / 肌肉 / 心包）隔离；食管 / 气道切除重建；术后并发症率高、需严格筛选

---

五、围术期管理（规范化）

1. 术前管理

• 禁食禁水，留置胃管持续负压引流，减少消化道内容物反流
• 抗感染：根据痰 / 胆汁培养选敏感抗生素（革兰阴性菌 + 真菌为主）
• 营养支持：立即建立肠内营养（空肠营养管），能量25~35kcal/(kg·d)，蛋白1.2~2g/(kg·d)；必要时联合肠外营养
• MDT 评估：呼吸、消化、介入、影像、营养、肿瘤多学科会诊，制定个体化方案

2. 术后管理

• 体位：半卧位 / 坐位，减少反流；避免平卧
• 饮食：术后24~48h试饮水，无呛咳后逐步过渡至流质→半流质→软食；禁粗糙 / 过冷 / 过热食物
• 支架维护：术后 1、3、6 个月复查内镜 / CT；支架移位 / 阻塞及时调整 / 更换；良性瘘可回收支架于3~6 个月取出
• 并发症处理：
  • 支架移位：内镜下复位 / 更换；双支架可减少移位
  • 再瘘 / 渗漏：局部注射组织胶 / 纤维蛋白胶，或更换更大尺寸支架
  • 气道 / 食管再狭窄：球囊扩张 + 再次支架植入
  • 严重肺炎 / 脓胸：引流 + 强效抗感染，必要时外科干预
   

---

六、中医辅助治疗（新增）

• 辨证分型：寒饮伏肺、痰浊阻肺、肺脾气虚
• 治法：温阳化饮、燥湿化痰、健脾益气；代表方：苓甘五味姜辛汤、二陈汤、六君子汤
• 作用：改善咳嗽、咳痰、纳差、乏力，提高免疫力，辅助瘘口愈合

---

七、预后与随访

• 恶性瘘：支架术后中位生存3~6 个月；瘘口完全封堵 + 感染控制者可延长至8~11 个月
• 良性瘘：介入 + 负压引流 + 营养支持，愈合率可达 60%~80%
• 随访：术后 1、3、6、12 个月复查内镜 + CT；终身随访，警惕复发与再瘘

---

八、第二版核心更新速记

1. 命名更新：由 “气道 - 消化道瘘” 改为 “消化道 - 呼吸道瘘”，突出消化道主导地位
2. 分型细化：新增胸胃 - 气道瘘、吻合口 - 气道瘘、食管 - 肺泡瘘，指导精准治疗
3. 支架升级：Y 型分叉支架、抗反流胸胃支架、可回收支架纳入标准推荐
4. 技术拓展：内镜负压引流（EVAC） 正式纳入，成为良性瘘重要手段
5. 营养强化：空肠营养管为首选途径，明确能量与蛋白供给标准
6. MDT 强化：强调呼吸 / 消化 / 介入 / 营养 / 肿瘤多学科全程协作
7. 中医融入：新增辨证论治，完善综合治疗体系