经自然腔道内镜手术（NOTES）专家共识（2021 版）核心解读

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一、核心定义与分类

1. 定义

2. 分类（按入路与技术模式）

• 纯 NOTES：完全经自然腔道完成，无腹壁切口（如经胃胆囊切除、经直肠腹腔探查）。
• 杂交 NOTES：自然腔道入路 + 腹壁微小切口（≤5mm）辅助，降低操作难度（如经阴道 + 脐部单孔）。
• 按入路命名：
  • 经胃 NOTES（TG-NOTES）：最常用，适用于上腹部手术（胆囊、肝脏、胰腺、脾脏）。
  • 经结直肠 NOTES（TC-NOTES）：适用于结直肠、盆腔、下腹部手术。
  • 经阴道 NOTES（TV-NOTES）：妇科 / 盆腔手术首选，腹部无痕。
  • 经膀胱 NOTES（TB-NOTES）：泌尿外科手术（前列腺、膀胱）。
   

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二、设备与团队要求

1. 必备设备

• 内镜系统：高清 / 4K 柔性内镜、双通道 / 三通道内镜、30° 内镜。
• 专用器械：内镜下吻合器、闭合器、止血夹、超声刀、双极电凝、取物袋。
• 辅助设备：CO₂气腹机、内镜专用光源、高清监视器、无菌保护套。

2. 团队资质（强推荐）

• 主刀：具备5 年以上消化内镜 + 腹腔镜操作经验，完成≥50 例 NOTES 动物实验 / 模拟操作。
• 团队：内镜医师 + 外科医师联合，具备急诊腹腔镜中转能力。
• 培训：先动物实验→模拟操作→临床病例，逐步开展。

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三、适应证与禁忌证

1. 适应证（优先推荐）

• 诊断性 NOTES：不明原因腹水、腹腔占位、腹膜病变活检、腹腔粘连评估。
• 治疗性 NOTES：
  • 胆囊良性疾病（结石、息肉）：经胃 / 经阴道胆囊切除。
  • 肝脏良性病变（囊肿、血管瘤）：开窗 / 切除。
  • 阑尾切除术：经结直肠 NOTES。
  • 妇科良性疾病：卵巢囊肿、输卵管手术、子宫切除（TV-NOTES）。
  • 结直肠良性 / 早期恶性肿瘤：局部切除 + 腹腔探查。
   

2. 禁忌证（严格执行）

• 绝对禁忌：
  • 全身状况差，无法耐受麻醉 / 气腹。
  • 凝血功能障碍、严重腹腔感染、腹膜炎。
  • 自然腔道狭窄 / 闭锁 / 严重粘连、恶性肿瘤广泛转移。
  • 妊娠中晚期、阴道 / 结直肠急性炎症。
   
• 相对禁忌：
  • 肥胖（BMI＞35kg/m²）、腹腔严重粘连、既往多次腹部手术。
  • 标本过大（＞5cm）、解剖结构异常。
   

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四、操作技术要点（核心）

1. 入路选择原则

• 上腹部手术：优先经胃（操作空间大、路径短）。
• 盆腔 / 下腹部手术：优先经阴道 / 经直肠（直达病灶、对肠道干扰小）。
• 结直肠手术：经结直肠入路，符合无瘤原则。

2. 关键操作步骤（以经胃 NOTES 为例）

1. 术前准备：严格腔道清洁（胃 / 结直肠 / 阴道）、预防性抗生素、气管插管全麻。
2. 腔道穿刺：内镜直视下，用穿刺针 / 刀在胃前壁 / 结直肠前壁 / 阴道后穹窿做1.5–2.0cm 切口，置入无菌保护套。
3. 建立气腹：CO₂充气，压力维持8–12mmHg，避免高碳酸血症。
4. 病变处理：内镜下分离、止血、切除、吻合，严格无菌无瘤（标本装入取物袋）。
5. 切口闭合：用钛夹 / 荷包缝合 / 内镜吻合器严密闭合腔道切口，检查无渗漏。
6. 排气退镜：缓慢排气，避免腹腔高压，退出内镜。

3. 杂交 NOTES 技巧

• 腹壁做3–5mm微小切口，置入辅助器械（抓钳、剪刀），提升操作稳定性。
• 适用于复杂手术（如胆囊切除、肝囊肿开窗），降低纯 NOTES 难度。

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五、并发症预防与处理（强推荐）

1. 常见并发症

• 腔道渗漏：胃 / 结直肠 / 阴道切口漏，致腹膜炎（最严重）。
• 出血：腔道穿刺 / 病变分离时血管损伤。
• 感染：腹腔感染、腔道感染、切口感染。
• 气腹相关：高碳酸血症、皮下气肿、气胸、气体栓塞。
• 脏器损伤：胃肠道、胆道、膀胱、血管误伤。

2. 预防策略

• 术前：严格腔道清洁、预防性抗生素、评估凝血功能。
• 术中：
  • 直视下精准穿刺，避免暴力操作。
  • 严密止血，超声刀 + 双极电凝联合应用。
  • 标本装入取物袋，避免肿瘤种植。
  • 切口分层闭合，确保无张力、无渗漏。
   
• 术后：禁食 24–48 小时，胃肠减压，监测生命体征与腹腔引流液。

3. 处理原则

• 渗漏 / 腹膜炎：立即中转腹腔镜 / 开腹，修补切口，腹腔冲洗引流。
• 出血：内镜下止血（钛夹、电凝、注射），无效则中转手术。
• 感染：广谱抗生素 + 腹腔引流，必要时穿刺抽脓。
• 气腹并发症：降低气腹压力、吸氧、对症处理，严重时排气减压。

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六、临床应用推荐（分部位）

1. 胆囊疾病（NOTES 首选）

• 适应证：有症状胆囊结石、胆囊息肉（＜1.5cm）、慢性胆囊炎。
• 入路：经胃 / 经阴道纯 NOTES 或杂交 NOTES。
• 优势：腹部无痕、疼痛轻、恢复快（住院 1–2 天）。

2. 结直肠疾病

• 适应证：早期结直肠癌（T1N0M0）、良性息肉、憩室炎、阑尾切除。
• 入路：经结直肠NOTES，符合无瘤原则。
• 要点：标本完整取出，避免肠壁损伤与肿瘤种植。

3. 妇科疾病（TV-NOTES）

• 适应证：卵巢囊肿、输卵管妊娠、子宫肌瘤、全子宫切除。
• 入路：经阴道后穹窿，腹部完全无瘢痕。
• 优势：对肠道干扰小、术后疼痛轻、符合 ERAS 理念。

4. 肝脏 / 胰腺疾病

• 适应证：肝囊肿开窗、肝血管瘤局部切除、胰腺假性囊肿引流。
• 入路：经胃NOTES，操作空间佳。

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七、10 条临床速记

1. NOTES 是超级微创，体表无瘢痕，优先用于良性 / 早期恶性病变。
2. 分纯 NOTES（无腹壁切口）与杂交 NOTES（微小切口辅助）。
3. 入路选择：上腹部经胃、盆腔经阴道 / 直肠、结直肠经结直肠。
4. 团队需内镜 + 外科联合，具备中转手术能力。
5. 严格无菌无瘤，标本装入取物袋，避免种植。
6. 腔道切口1.5–2.0cm，严密闭合，严防渗漏。
7. 气腹压力8–12mmHg，避免高碳酸血症与气体栓塞。
8. 并发症以渗漏、出血、感染为主，预防优先，及时中转。
9. 术后快速康复，住院 1–2 天，符合 ERAS 理念。
10. 严格把握适应证，恶性肿瘤需谨慎，优先传统微创 / 开放手术。