《妇科肿瘤铂类药物临床应用指南》（2021，中华医学会妇科肿瘤学分会）核心解读
本指南为国内首部妇科肿瘤铂类药物应用循证指南，明确顺铂为宫颈癌首选、卡铂联合紫杉醇（TC）为卵巢癌一线标准，规范全瘤种、全病程含铂方案、耐药分层与毒性管理，推荐级别分1 类（高级别证据）、2A/2B 类、3 类。
一、铂类药物基础与推荐级别
1. 三代铂类核心特点
-
顺铂（一代）：宫颈癌首选，肾 / 耳 / 胃肠毒性强，需充分水化；与卡铂交叉耐药。
-
卡铂（二代）：卵巢癌首选，肾毒性低，按 AUC 给药；与顺铂交叉耐药。
-
奥沙利铂 / 洛铂（三代）：与顺铂 / 卡铂无交叉耐药，用于铂耐药复发；奥沙利铂神经毒性突出。
2. 推荐级别（无特殊说明为 2A 类）
-
1 类：高级别证据，专家高度一致（如宫颈癌同步放化疗顺铂单药、卵巢癌 TC 方案）。
-
2A 类：低级别证据 / 高级别证据 + 专家基本一致（多数方案）。
-
2B 类：低级别证据 + 专家基本一致。
-
3 类：证据 / 专家意见分歧。
二、子宫颈癌（顺铂为首选铂类）
1. 根治性同步放化疗（ⅠB3～ⅣA 期，1 类）
-
首选：顺铂 30～40 mg/m²，静滴＞1h，每周 1 次。
-
替代（顺铂不耐受）：卡铂 AUC=2，静滴＞1h，每周 1 次。
2. 术后辅助治疗
-
高危因素（淋巴结转移 / 切缘阳性 / 宫旁受累）：顺铂单药同步放化疗（1 类）。
-
中危因素（Sedlis 标准）：辅助放疗 ± 顺铂同步化疗（2B 类）。
-
序贯放化疗：TP 方案（紫杉醇 + 顺铂）放疗前后各 2 周期（2A 类）。
3. ⅣB 期 / 复发宫颈癌（1 类）
-
首选：顺铂 + 紫杉醇 ± 贝伐珠单抗；既往用过顺铂者用卡铂 + 紫杉醇 ± 贝伐珠单抗。
-
替代：顺铂 + 托泊替康；奈达铂 / 奥沙利铂 + 紫杉醇（3 类）。
4. 特殊类型：小细胞神经内分泌癌
-
首选：EP 方案（顺铂 + 依托泊苷）；顺铂不耐受换卡铂（2A 类）。
三、卵巢恶性肿瘤（卡铂为核心，TC 方案一线标准）
1. 上皮性卵巢癌（初治）
（1）Ⅰ 期（术后）
-
高级别浆液性 / 癌肉瘤 / 3 级内膜样癌：TC 方案（紫杉醇 + 卡铂） 6 周期（1 类）。
-
透明细胞癌 ⅠB/C、黏液性癌 ⅠC：TC 方案 3～6 周期（2A 类）。
-
低级别浆液性 / 1 级内膜样癌：观察或激素治疗（2B 类）。
（2）Ⅱ～Ⅳ 期（术后 / 新辅助，1 类）
-
首选：紫杉醇 175 mg/m²+ 卡铂 AUC 5～6，3 周 1 次，共 6 周期。
-
可选：多西他赛 + 卡铂、PLD + 卡铂、紫杉醇周疗 + 卡铂周疗。
-
腹腔化疗（Ⅲ 期满意减瘤）：紫杉醇 + 顺铂 IP/IV 联合（2A 类）。
-
老年 / 体弱：紫杉醇 135 mg/m²+ 卡铂 AUC 5，或卡铂单药（2A 类）。
2. 复发卵巢癌（按无铂间期 PFI 分层）
（1）铂敏感复发（PFI≥6 个月，1 类）
-
首选：TC± 贝伐珠单抗、吉西他滨 + 卡铂 ± 贝伐珠单抗、PLD + 卡铂 ± 贝伐珠单抗。
-
可选：多西他赛 + 卡铂、卡铂 / 顺铂单药、紫杉醇 + 奈达铂、洛铂单药。
-
手术：可 R0 切除者先行二次减瘤术，术后含铂化疗（2A 类）。
（2）铂耐药复发（PFI＜6 个月）
-
唯一推荐铂类：奥沙利铂单药 130 mg/m²，3 周 1 次，4～6 周期（2A 类）。
-
可选：多西他赛 + 洛铂（小样本证据，2B 类）。
-
原则：优先非铂单药（PLD、拓扑替康、吉西他滨等）。
3. 少见病理类型
-
癌肉瘤：TC 方案或卡铂 + 异环磷酰胺（2A 类）。
-
透明细胞癌：TC 或顺铂 + 伊立替康（2A 类）。
-
黏液性癌：卡培他滨 + 奥沙利铂（FOLFOX）± 贝伐珠单抗（2A 类）。
4. 非上皮性卵巢癌
-
生殖细胞肿瘤：初治顺铂 + 博来霉素 + 依托泊苷（BEP）；复发顺铂 + 异环磷酰胺 + 紫杉醇（2A 类）。
-
性索间质肿瘤：初治 TC 方案；复发顺铂 + 依托泊苷 / BEP（2A 类）。
四、子宫内膜癌（卡铂为首选）
1. 术后辅助 / 晚期 / 复发（2A 类）
-
首选：卡铂 + 紫杉醇（TC）± 贝伐珠单抗。
-
可选：顺铂 + 多柔比星、卡铂 + 多西他赛、奥沙利铂单药、顺铂 + 异环磷酰胺。
-
HER2 阳性：TC + 曲妥珠单抗（2A 类）。
五、其他妇科肿瘤（外阴 / 阴道 / 滋养细胞肿瘤）
-
外阴 / 阴道癌：局部晚期 / 复发用顺铂 + 紫杉醇 ± 放疗（2A 类）。
-
滋养细胞肿瘤（低危）：单药化疗（MTX/Act-D）；高危：EMA-CO（依托泊苷 + 甲氨蝶呤 + 放线菌素 D + 环磷酰胺 + 长春新碱），含铂方案用于耐药（2A 类）。
六、铂类药物毒性管理（核心）
1. 血液学毒性（最常见）
-
中性粒细胞减少 / 血小板减少：G-CSF / 血小板生成素；3～4 级减量或延迟；卡铂更易致血小板降低。
2. 胃肠道毒性
-
顺铂：重度恶心呕吐，5-HT3 受体拮抗剂 + NK-1 受体拮抗剂 + 地塞米松三联止吐（1 类）。
-
卡铂 / 奥沙利铂：恶心呕吐较轻，对症处理。
3. 肾毒性（顺铂突出）
-
预防：顺铂给药前后充分水化（3000～3500 mL/d）、利尿；监测肌酐、电解质。
-
处理：肌酐升高≥2 倍减量或停药；卡铂肾毒性低，无需常规水化。
4. 神经毒性
-
顺铂：耳毒性（耳鸣、听力下降）、周围神经感觉异常；累积剂量＞500 mg/m² 风险高，避免与耳毒性药物联用。
-
奥沙利铂：急性神经毒性（冷触发）、累积性周围神经病变；避免冷刺激，营养神经，3 级停药。
5. 过敏反应（卡铂多见）
-
预防：用药前 30min 予地塞米松 + 苯海拉明 + 西咪替丁；多次用药者风险升高。
-
处理：立即停药，肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药急救；严重过敏者永久禁用。
七、耐药与策略
-
原发 / 继发耐药：顺铂与卡铂交叉耐药；三代铂（奥沙利铂 / 洛铂）无交叉耐药。
-
铂敏感复发：再次含铂联合化疗 ± 靶向（贝伐珠单抗 / PARP 抑制剂）。
-
铂耐药：原则非铂化疗；仅奥沙利铂单药可尝试（2A 类）。
八、10 条核心临床速记
-
宫颈癌顺铂为首选铂类，同步放化疗用顺铂单药（1 类）。
-
上皮性卵巢癌 **TC 方案（紫杉醇 + 卡铂）** 为一线标准（1 类）。
-
复发卵巢癌按 **PFI≥6 个月（铂敏感）/＜6 个月（铂耐药）** 分层治疗。
-
铂敏感复发首选含铂联合 ± 贝伐珠单抗，可 R0 切除者先行手术。
-
铂耐药复发仅推荐奥沙利铂单药，优先非铂方案。
-
子宫内膜癌首选卡铂 + 紫杉醇，HER2 阳性联合曲妥珠单抗。
-
顺铂需充分水化防肾毒性，卡铂按 AUC 给药、无需常规水化。
-
奥沙利铂冷触发神经毒性，需严格防护。
-
卡铂过敏风险高，常规预处理，严重者永久禁用。
-
铂类不替代手术 / 放疗，为综合治疗核心，耐药后及时换方案。