肠外营养安全性管理中国专家共识（2021 版）核心要点

一、核心定位与管理原则

1. 核心定位

• 肠外营养（PN）属高警示药品，是风险最高的用药方式之一，需全流程严格质控。
• 目标：规范应用、降低并发症、保障安全、最大化临床获益。

2. 管理原则

• 三级营养诊断：先筛查（NRS 2002）→ 评估（PG‑SGA）→ 综合评价，再启动 PN（A 级）。
• 优先肠内：遵循 “肠内优先、肠外补充” 原则，仅肠内无法满足需求时启动 PN。
• 全合一输注：必须混合为 “全营养混合液（TNA）” 输注，禁用单瓶 / 多瓶串输（A 级）。
• 多学科协作：医生、药师、护士、营养师共同参与处方、配制、输注与监测。

二、适应证与启动时机（强推荐）

1. 绝对适应证（A 级）

• 无法经肠道摄入营养素：胃肠道梗阻、肠缺血、短肠综合征、高排量肠瘘、严重放射性肠炎。
• 肠内营养无法满足 **50%–60%** 目标能量 / 蛋白需求。
• 重度营养不良、严重应激 / 分解代谢、肿瘤恶液质、重症胰腺炎、腹膜炎等。

2. 启动时机（B 级）

• 肠内营养不达标：3–7 天内启动补充性 PN。
• 中重度营养不良：尽早启动，启动前需纠正循环不稳定与代谢紊乱。

三、处方与配制规范（核心）

1. 处方组分（A 级）

• 必须包含：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素，缺一不可。
• 能量分配：葡萄糖 50%–60%、脂肪乳 20%–30%、氨基酸 15%–20%。
• 氨基酸：普通患者用平衡型（18AA）；肝病 / 肾病 / 创伤用专用型（C 级）。
• 脂肪乳：优先中长链 / 结构脂肪乳、含鱼油脂肪乳；TG≥5.6 mmol/L 禁用（C 级）。

2. 配制要求（A 级）

• 方式：工业化多腔袋（三腔袋）优先，或医院集中配制 TNA，禁止床边混合。
• 相容性：严禁将非营养药物加入 TNA；胰岛素需单独泵注，不常规加入混合液（C 级）。
• 稳定性：控制钙磷比，避免沉淀；TNA4℃冷藏≤24h，输注前复温。

四、输注途径选择（强推荐）

1. 外周静脉（D 级）

• 适用：≤10 天、渗透压 **<900 mmol/L**、葡萄糖≤10%、氨基酸≤3%。
• 风险：血栓性静脉炎，需每日评估穿刺部位。

2. 中心静脉（B 级）

• 适用：>10 天、渗透压≥900 mmol/L、长期 PN 患者。
• 路径：首选锁骨下静脉（感染 / 血栓风险最低）；次选颈内静脉、PICC（贵要静脉优先）。
• 定位：置管后常规影像学确认尖端位于上腔静脉下 1/3 段。

3. 静脉输液港（C 级）

• 适用：长期 PN（≥3 个月），并发症少、护理便捷。

五、输注安全与监测（核心）

1. 输注参数（强推荐）

• 速度：葡萄糖 **≤7 mg/(kg・min)、脂肪乳≤0.11 g/(kg·h)**（≤1.7 mg/(kg·min)）。
• 时长：TNA**≤24h输完；脂肪乳单独输注≤12h**。
• 过滤器：无脂肪乳用0.2 μm；含脂肪乳用1.2–5.0 μm终端过滤器。

2. 监测项目（A 级）

• 每日：血糖、电解质、出入量、生命体征、导管状况。
• 每周：肝肾功能、血脂（TG）、白蛋白、前白蛋白。
• 长期：骨密度、维生素 D、微量元素（每 3–6 个月）。

六、并发症预防与处理（重点）

1. 导管相关并发症（A 级）

• 导管相关血流感染（CRBSI）：严格无菌操作；每日评估导管必要性，尽早拔管；感染时拔管 + 血培养 + 抗感染。
• 导管血栓 / 堵塞：保持输液连续性；高危者抗凝；堵塞时溶栓，无效拔管。
• 机械并发症：气胸、血胸、心律失常；置管后影像学确认，及时处理。

2. 代谢相关并发症（A 级）

• 高血糖 / 低血糖：24h 连续输注；高血糖用胰岛素泵单独调控；避免突然停输高糖液。
• 再喂养综合征：重度营养不良者缓慢启动，先补钾 / 磷 / 镁 + 维生素 B1，逐步加量。
• 脂肪超载综合征：控制脂肪乳剂量（0.7–1.3 g/kg・d）；监测 TG，混浊时暂停输注。
• PN 相关性肝病 / 胆汁淤积：双能源（糖 + 脂肪）；尽早过渡肠内营养；定期腹部超声。
• 代谢性骨病：长期 PN 者补充钙 + 维生素 D，定期监测骨密度。

七、特殊人群安全要点

1. 重症患者

• 血流动力学稳定后启动；低热量起步（20–25 kcal/kg），逐步达标；密切监测血糖、电解质。

2. 肿瘤患者

• 优先肠内 + 补充性 PN；避免过度营养；可选含鱼油、谷氨酰胺的免疫营养（不常规）。

3. 老年 / 儿童

• 老年：低剂量、慢速度，监测心肾功能与再喂养风险。
• 儿童：专用配方，严格控制渗透压与速度，监测生长指标。

八、共识核心推荐速览（10 条）

1. 启动 PN 前必须完成三级营养诊断，仅肠内不达标时使用（A 级）。
2. 必须采用TNA 全合一输注，优先工业化多腔袋（A 级）。
3. 严禁非营养药物加入 TNA，胰岛素单独泵注（C 级）。
4. 外周 PN**≤10 天、渗透压 < 900 mmol/L**；长期 / 高渗用中心静脉（B 级）。
5. 中心静脉置管首选锁骨下静脉，置管后影像学定位（A 级）。
6. 输注速度：葡萄糖 **≤7 mg/(kg・min)、脂肪乳≤0.11 g/(kg·h)**。
7. 每日监测血糖、电解质、导管；每周监测肝肾功能、TG。
8. 预防CRBSI、再喂养综合征、脂肪超载，尽早过渡肠内营养（A 级）。
9. 长期 PN 者补充钙 + 维生素 D，监测骨密度与微量营养素（B 级）。
10. PN 属高警示药品，全流程双人核对、多学科协作（A 级）。