中医儿科临床诊疗指南・小儿免疫性血小板减少症（制订稿，T/CACM 1197-2019）

一、范围与术语

1. 适用范围

• 规范原发性 ITP（排除继发性）的中医诊断、辨证、治疗、预防与调护。
• 适用人群：18 周岁以下儿童、青少年；适用科室：中医儿科、西医儿科、血液科。

2. 术语定义

• 小儿免疫性血小板减少症（ITP）：既往称特发性血小板减少性紫癜，以皮肤黏膜出血、血小板减少、束臂试验阳性、出血时间延长为特征的自身免疫性出血病。
• 中医归属：“紫癜”“血证”“肌衄”“虚劳” 范畴。

3. 西医分期（中医辨证依据）

• 新诊断 ITP：病程 **＜3 个月 **，多为实证（风热 / 血热）。
• 持续性 ITP：病程3～12 个月，多为虚实夹杂（气不摄血）。
• 慢性 ITP：病程 **＞12 个月 **，多为虚证（阴虚 / 阳虚）。

二、诊断要点

1. 临床表现

• 出血表现：皮肤瘀点瘀斑（鲜红 / 淡紫）、鼻衄、齿衄、尿血、便血，严重者颅内出血。
• 全身症状：急性期可伴发热、咽痛；慢性期见乏力、面色萎黄、潮热盗汗、畏寒肢冷。

2. 实验室检查（必备）

• 血小板计数：＜100×10⁹/L，重症 **＜20×10⁹/L**。
• 骨髓象：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。
• 排除：白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等继发性血小板减少。

3. 中医诊断要点

• 主症：皮肤黏膜出血（瘀点、瘀斑、衄血）。
• 次症：发热、咽痛、乏力、面色异常、潮热、畏寒等。
• 结合病程、舌脉辨证：急性期多舌红、脉数；慢性期多舌淡 / 红少苔、脉细弱。

三、辨证分型与论治（核心）

1. 风热伤络证（新诊断 ITP，急性期）

• 证候：起病急，有外感史，发热、微恶寒、咽红肿痛；皮肤瘀斑鲜红、散在，伴鼻衄 / 齿衄；舌红、苔薄黄、脉浮数。
• 治法：疏风清热，凉血止血。
• 主方：银翘散合犀角地黄汤加减。
• 常用药：金银花、连翘、水牛角、生地黄、牡丹皮、紫草、茜草、白茅根。
• 加减：皮肤瘙痒加蝉蜕、地肤子；尿血加小蓟、藕节炭。

2. 血热妄行证（新诊断 ITP，重症急性期）

• 证候：起病急骤，出血广泛而重（大片瘀斑、鼻衄不止、尿血 / 便血），可伴发热、烦躁、口渴、便秘；舌红绛、苔黄、脉滑数。
• 治法：清热解毒，凉血止血。
• 主方：犀角地黄汤加味（水牛角 30～60g）。
• 常用药：水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、仙鹤草、侧柏叶、大黄（后下）。
• 加减：高热加石膏、知母；出血重加三七粉（冲服）、蒲黄炭。

3. 气不摄血证（持续性 ITP，病程 3～12 个月）

• 证候：病程迁延，瘀斑淡紫、反复出现，伴神疲乏力、面色萎黄、食欲不振、头晕心悸；舌淡、苔薄白、脉细弱。
• 治法：益气健脾，摄血止血。
• 主方：归脾汤加减。
• 常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、龙眼肉、仙鹤草、棕榈炭、大枣。
• 加减：出血不止加灶心土、艾叶炭；便溏加山药、炒扁豆。

4. 阴虚火旺证（慢性 ITP，病程＞12 个月）

• 证候：病程久，瘀斑时发时止、色暗红，伴潮热盗汗、口干咽燥、手足心热、头晕耳鸣；舌红少苔、脉细数。
• 治法：滋阴降火，凉血止血。
• 主方：知柏地黄丸合二至丸加减。
• 常用药：知母、黄柏、生地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲、牡丹皮、地骨皮、阿胶（烊化）。
• 加减：盗汗加煅龙骨、煅牡蛎；低热加青蒿、银柴胡。

5. 脾肾阳虚证（慢性 ITP，重症 / 久病）

• 证候：病程久，瘀斑色淡、反复不愈，伴畏寒肢冷、面色㿠白、腰膝酸软、大便溏薄、夜尿多；舌淡胖、苔白滑、脉沉细无力。
• 治法：温补脾肾，养血生髓。
• 主方：右归丸加减。
• 常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶（烊化）、菟丝子、杜仲、当归、仙鹤草、炮姜。
• 加减：出血重加艾叶炭、灶心土；便溏加补骨脂、肉豆蔻。

四、其他治疗

1. 中成药推荐

• 血热妄行：升血小板胶囊（推荐 C 级）。
• 气不摄血：维血宁颗粒、归脾丸。
• 阴虚火旺：知柏地黄丸、二至丸。
• 脾肾阳虚：右归丸、金匮肾气丸。

2. 外治法（辅助）

• 艾灸：取隐白、脾俞、足三里，每周 3 次，每次 10 分钟，适用于气不摄血、脾肾阳虚证。
• 穴位贴敷：用止血散（三七、蒲黄、白及）贴敷涌泉、神阙，用于辅助止血。

3. 中西医结合原则（关键）

• 血小板＜20×10⁹/L 或伴活动性出血：立即中西医结合，西医予激素、丙种球蛋白等急救，中医配合凉血止血、益气固脱。
• 慢性期：以中医为主，配合小剂量激素或免疫抑制剂，减少西药副作用。

五、预防与调护

1. 预防

• 避免外感：注意保暖，减少去人群密集场所，预防病毒感染（ITP 常见诱因）。
• 饮食调护：忌辛辣、燥热、坚硬食物，宜清淡、易消化、富含营养（如连衣花生、红枣、桂圆）。
• 避免外伤：减少剧烈运动，防止磕碰、跌倒。

2. 病情监测

• 定期查血小板计数、出血情况，急性期每周 1～2 次，慢性期每月 1 次。
• 警惕颅内出血：出现头痛、呕吐、意识障碍立即急诊。

3. 生活调护

• 起居有常，保证睡眠，避免劳累。
• 情绪稳定，减少紧张、焦虑。
• 母乳喂养 / 合理喂养，增强体质。

六、核心推荐要点（速记）

1. 分期辨证：急性期（＜3 个月）多风热 / 血热，治以清热凉血；慢性期（＞12 个月）多气阴 / 阳虚，治以益气、滋阴、温阳。
2. 急救原则：血小板＜20×10⁹/L 或大出血，中西医结合，不可单纯中医治疗。
3. 全程兼顾：止血同时活血化瘀，避免 “止血留瘀”；慢性期重视健脾补肾、养血生髓。
4. 调护关键：防外感、避外伤、慎饮食、定期监测血小板。