先天性肾上腺皮质增生症 21 - 羟化酶缺陷诊治共识（2019，中华医学会儿科学分会）
核心定位：规范 **21 - 羟化酶缺陷（21-OHD）** 的分型、诊断、激素替代、应激处理、长期监测与遗传咨询，降低肾上腺危象、改善生长发育与生殖预后。
一、疾病基础与分型
1. 病因与遗传
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病因：CYP21A2基因突变致 21 - 羟化酶活性缺乏，皮质醇、醛固酮合成不足、雄激素过量，常染色体隐性遗传。
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核心危害：新生儿期失盐危象（低钠、高钾、休克）、高雄激素致女性男性化、男性性早熟、骨龄超前、成年身高受损。
2. 临床分型（按酶活性与表型）
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分型 |
酶活性 |
核心表现 |
发病特点 |
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经典失盐型 |
＜1% |
皮质醇 + 醛固酮严重缺乏；新生儿期失盐危象；女性外生殖器男性化 |
最危重，生后 1～4 周高发危象 |
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经典单纯男性化型 |
1%～10% |
醛固酮基本正常；高雄激素为主；女性男性化、男性性早熟、骨龄超前 |
无明显失盐，易漏诊 |
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非经典型（晚发型） |
20%～50% |
儿童 / 青春期起病；多毛、痤疮、月经紊乱、不孕；骨龄轻度超前 |
症状轻，易误诊为多囊卵巢综合征 |
二、诊断（筛查→确诊→分型）
1. 新生儿筛查（首选）
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方法：干血斑17 - 羟孕酮（17-OHP）测定，临界值30 nmol/L。
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注意：早产儿 / 低体重儿可假阳性；非经典型易假阴性。
2. 确诊检查（核心组合）
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生化指标（清晨空腹、服药前采血）：
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17-OHP：显著升高（经典型＞100 nmol/L，非经典型轻度升高），特异性诊断 / 监测指标。
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雄烯二酮、睾酮：升高（高雄激素证据）。
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皮质醇：降低或正常低限；ACTH：升高。
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电解质、肾素 / 醛固酮：失盐型低钠、高钾、肾素活性↑、醛固酮↓。
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ACTH 刺激试验：基线 17-OHP＞100 nmol/L 且刺激后＞300 nmol/L，支持经典型诊断。
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基因检测：CYP21A2测序 + MLPA（检测大片段缺失 / 重复），用于确诊、分型、遗传咨询。
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影像学：肾上腺超声 / CT（增生）、骨龄片（评估超前程度）。
3. 鉴别诊断
排除3β- 羟类固醇脱氢酶缺乏、11β- 羟化酶缺乏、肾上腺肿瘤、多囊卵巢综合征等。
三、治疗（激素替代为核心，终身治疗）
1. 糖皮质激素（GC）替代（首选氢化可的松）
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目标：补充皮质醇、抑制 ACTH 与高雄激素、避免生长抑制。
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剂量方案：
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起始剂量：经典型25～50 mg/（m²·d），分 3 次（q8h）口服，快速控制危象 / 高雄。
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维持剂量：婴儿期8～12 mg/（m²·d）；儿童期10～15 mg/（m²·d）；青春期后可改用泼尼松 / 地塞米松（注意生长抑制）。
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原则：个体化、最小有效剂量，分 3 次给药以模拟生理节律。
2. 盐皮质激素（MC）替代（9α- 氟氢可的松）
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适用：经典型（失盐 + 单纯男性化），尤其新生儿 / 婴儿期。
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剂量：0.05～0.2 mg/d，分 2 次口服；新生儿期加氯化钠 1～2 g/d。
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监测：血钠、血钾、肾素活性（维持正常范围）。
3. 肾上腺危象急救（生死关键）
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指征：呕吐、脱水、休克、低钠＜120 mmol/L、高钾＞6.5 mmol/L、低血糖。
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处理：
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静脉补液：0.9% 生理盐水 + 5% 葡萄糖，快速扩容纠正脱水 / 电解质紊乱。
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激素冲击：氢化可的松 100 mg/（m²・d） 静脉滴注，24～48 h 后减量。
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对症：纠正高钾、抗休克、抗感染。
4. 应激剂量调整（所有患者必备）
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发热＞38.5℃、腹泻脱水、手术、创伤：GC 剂量增至 2～3 倍（50～100 mg/（m²·d））。
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严重应激：静脉给药，避免口服失效。
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应激缓解后：2～3 天内逐步减至维持量。
5. 外科与生殖干预
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女性外生殖器矫形：阴蒂肥大、阴唇融合者，6～12 月龄行矫形术，改善外观与排尿 / 性功能。
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青春期管理：监测性腺发育；女性月经紊乱者调整激素；男性警惕睾丸肾上腺残余瘤（TART）。
四、监测与长期管理
1. 儿童期监测（核心：生长 + 骨龄 + 激素）
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频率：婴儿期每 3 个月；儿童期每 4～6 个月；青春期每 3～6 个月。
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指标：身高 / 体重、生长速率、骨龄、血压、电解质、17-OHP、雄烯二酮、睾酮、ACTH、肾素活性。
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控制目标：
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17-OHP：100～1000 ng/dL（避免过低致 GC 过量）。
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雄激素：同年龄正常范围；骨龄与年龄匹配；生长速率正常。
2. 成人期管理
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内分泌长期随访：监测代谢综合征、骨质疏松、性腺功能、生育力。
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女性：月经、多毛、痤疮、多囊卵巢样表现；孕期严密监测激素并调整剂量。
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男性：每年睾丸超声筛查 TART，必要时手术；评估生育力。
五、遗传咨询与产前诊断
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遗传模式：常染色体隐性遗传，父母均为携带者时，子代患病风险25%。
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产前诊断：高危家庭（已育患儿 / 携带者），孕10～12 周绒毛膜活检或16～20 周羊水穿刺，行CYP21A2基因检测。
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新生儿筛查：所有新生儿常规筛查，早发现、早治疗，预防危象与远期损害。
六、核心推荐要点（速记）
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分型：经典失盐型（危象高发）、单纯男性化型、非经典型，基因 + 生化 + 表型综合判断。
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诊断：新生儿 17-OHP 筛查→生化 + ACTH 刺激→CYP21A2基因确诊。
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治疗：氢化可的松终身替代，经典型联合氟氢可的松；应激剂量加倍，危象立即静脉冲击。
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监测：儿童期每 3～6 个月查生长、骨龄、17-OHP 与雄激素；成人期关注代谢、性腺与肿瘤。
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预防：新生儿筛查全覆盖；高危家庭行产前诊断，降低出生缺陷。