《2016 年北美儿童胃肠病肝病营养学会临床实践指南：儿童脂肪性肝病的诊断治疗》摘译

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一、定义与流行病学

1. 定义

• 儿童 NAFLD：≤18 岁儿童，排除酒精、遗传代谢病、感染、肝毒性药物、营养不良后，肝脏脂肪过度蓄积的慢性肝病
• 病理分型：
  • NAFL：单纯肝脂肪变，无炎症 / 损伤
  • NASH：脂肪变 + 小叶炎症 + 肝细胞损伤，可伴纤维化（进展风险高）
   

2. 流行病学

• 美国儿童最常见肝病，患病率较 1980 年代末上升2.7 倍，增速快于儿童肥胖NASPGHAN
• 高危人群：肥胖、西班牙裔、胰岛素抵抗、有 NAFLD 家族史儿童

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二、筛查建议（强推荐 / 证据 B）

1. 筛查人群

• 常规筛查：9–11 岁所有肥胖儿童（BMI≥95 百分位）；超重儿童（BMI 85–94 百分位）合并中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病前期 / 糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、NAFLD 家族史
• 提前筛查：<9 岁但重度肥胖、NAFLD 家族史、全垂体功能减退儿童（弱推荐 / 证据 B）
• 亲属筛查：NAFLD 患儿的兄弟姐妹 / 父母（有肥胖等高危因素时）

2. 筛查指标

• 首选：ALT（丙氨酸氨基转移酶），但敏感性有限
• 启动评估：ALT 持续升高（>3 个月）>2 倍正常上限；ALT>80 U/L提示显著肝病风险，需尽快评估（弱推荐 / 证据 C）

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三、诊断流程（金标准：肝活检）

1. 初步评估（排除其他肝病）

• 实验室：血常规、AST、胆红素、ALP、GGT、INR、白蛋白、HbA1c、血脂、甲状腺功能、自身抗体、铜蓝蛋白、α1 - 抗胰蛋白酶表型
• 影像学：腹部超声（筛查脂肪变，不用于纵向评估）；MRI/MRS（定量肝脂肪，无辐射）；禁用 CT（辐射风险，强推荐 / 证据 B）

2. 肝活检（确诊与分期）

• 指征：ALT 持续升高、影像学提示脂肪变、需排除其他肝病、评估 NASH / 纤维化、指导治疗
• 标本要求：长度≥2 cm，降低误诊风险NASPGHAN
• 病理评估：NAS 评分（脂肪变、炎症、肝细胞损伤）+ 纤维化分期NASPGHAN

3. 诊断标准

1. 符合 NAFLD 定义（排除继发因素）
2. 影像学 / 活检证实肝脂肪变
3. 活检区分 NAFL/NASH 及纤维化程度

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四、治疗原则（一线：生活方式干预）

1. 治疗目标

• 核心：肝脂肪变、炎症、纤维化消退；NASH 缓解
• 次要：改善胰岛素抵抗、血脂、血压、中心性肥胖，降低糖尿病 / 心血管病风险
• 替代指标：ALT 持续下降（≤1 年）；≥2 年需评估纤维化（活检）NASPGHAN

2. 生活方式干预（强推荐 / 证据 B）

（1）饮食管理

• 核心：无最优饮食方案，减少添加糖、含糖饮料（强推荐 / 证据 A）；控制总热量，均衡营养
• 推荐：地中海饮食模式；避免高果糖、高脂、高精制碳水化合物

（2）运动干预（强推荐 / 证据 B）

• 每日中高强度运动≥60 分钟，每周≥150 分钟；有氧 + 抗阻运动均有效，减少肝内脂肪
• 限制屏幕时间 < 2 小时 / 天

（3）体重管理

• 目标：6 个月减重 7–10%（成人 NASH 缓解率近 90%）；儿童以BMI 改善为核心，避免快速减重
• 模式：多学科团队（儿科、消化、营养、运动、心理）高强度干预（6 个月 > 25 小时接触）效果最佳

3. 药物治疗（弱推荐 / 证据 C，不常规推荐）

• 维生素 E：800 IU/d，用于活检证实 NASH、无糖尿病儿童（TONIC 试验支持）
• 二甲双胍：用于合并胰岛素抵抗 / 糖尿病前期儿童，改善代谢但不常规用于 NASH
• 其他：熊去氧胆酸、ω-3 脂肪酸、益生菌等证据不足，不推荐常规使用

4. 减重手术（强推荐 / 证据 B）

• 不推荐作为 NAFLD 特异性治疗
• 适用：BMI≥35 kg/m²、非肝硬化 NAFLD、合并严重并发症（2 型糖尿病、重度睡眠呼吸暂停、特发性颅内高压）的青少年

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五、长期管理与随访（强推荐）

1. 随访频率

• 至少每年 1 次：评估 ALT、体重、BMI、血压、血糖、血脂、肝纤维化风险NASPGHAN
• 肥胖 / 超重患儿：更频繁随访（利于体重管理）NASPGHAN

2. 关键监测

• 代谢指标：诊断时及每年筛查糖尿病（空腹血糖 / HbA1c；糖耐量试验用于糖尿病前期）NASPGHAN
• 肝纤维化：首次活检后2–3 年复查，评估进展、指导治疗NASPGHAN
• 疫苗：常规接种甲肝疫苗；确认并补种乙肝疫苗NASPGHAN

3. 禁忌与警示

• 青少年：严禁酗酒（加速纤维化）；禁烟 / 电子烟；避免二手烟NASPGHAN
• 用药：使用肝毒性药物前查肝功能，必要时基线活检评估肝病严重度NASPGHAN

4. 心理社会支持

• 筛查并干预 NAFLD 患儿的焦虑、抑郁、社交问题（强推荐 / 证据 B）

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六、关键推荐总结（GRADE 分级）

1. 9–11 岁肥胖 / 高危超重儿童常规筛查 ALT（1B）
2. 肝活检为 NAFLD/NASH 确诊与分期金标准（1B）
3. 生活方式干预（控糖 + 运动 + 减重）为一线治疗（1B）
4. 含糖饮料完全避免（1A）
5. 药物仅用于活检证实 NASH / 代谢异常（2C）
6. 每年随访，2–3 年复查肝纤维化（1C）
7. 接种甲肝、乙肝疫苗（1A/B）