新生儿动脉缺血性脑卒中临床诊治专家共识（2017）

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一、定义与流行病学

• NAIS：生后 28 d 内大脑动脉一支 / 多支梗塞，致对应区域缺血性损伤
• 发病特点：约 60% 新生儿期有症状，40% 无症状；最常累及左侧大脑中动脉；早期表现隐匿，多在数月后出现运动 / 认知障碍

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二、病因与危险因素（多因素叠加）

1. 母亲因素

• 绒毛膜羊膜炎、子痫前期、糖尿病、自身免疫病、易栓症、吸烟、不孕史、初产妇

2. 围生期因素

• 胎儿心率异常、胎 - 胎输血、胎盘 / 脐带异常、5 min Apgar＜7 分、紧急剖宫产、产伤

3. 新生儿因素

• 先天性心脏病、感染、红细胞增多症、低血糖、凝血障碍、易栓症、脐血管置管、体外膜肺

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三、临床表现

1. 急性期（生后 72 h 内）

• 惊厥：最常见，多为生后 3 d 内单侧肢体 / 口角抽动，可伴呼吸暂停
• 非特异性表现：纳差、反应差、激惹、肌张力不对称、原始反射不对称；新生儿期极少出现偏瘫
• 早产儿：惊厥少、表现更不典型

2. 慢性期（生后＞28 d）

• 癫痫、偏瘫、认知 / 语言 / 行为障碍、运动发育迟缓

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四、辅助检查（诊断核心）

1. 颅脑影像学（首选 MRI）

• MRI（含 DWI+MRA）：
  • DWI：发病数小时即呈高信号，2–4 d 最敏感，1 周后敏感性下降
  • 常规 MRI：1 周内 T1 低、T2 高；1 周后 T1 高、T2 低
  • MRA：评估动脉狭窄 / 闭塞
   
• 头颅 CT：24 h 后见局灶低密度；辐射大，慎用
• 头颅 B 超：48 h 后见强回声；敏感性低，仅用于危重 / 早产儿筛查

2. 其他关键检查

• 心脏超声：排查心源性血栓 / 结构异常（多发梗死时必做）
• 脑电图：惊厥患儿常规；可见局灶尖波 + 背景抑制
• 凝血 / 易栓筛查：抗凝血酶、蛋白 C/S、因子 V Leiden、G20210A、抗磷脂抗体、同型半胱氨酸

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五、诊断标准

1. 存在 NAIS 高危因素
2. 新生儿期出现单侧惊厥 / 局灶神经体征
3. **MRI（DWI）** 证实动脉供血区梗死（金标准）

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六、治疗原则与方案（早期识别 + 多学科 + 个体化）

（一）急性期（生后 72 h）

1. 生命支持（核心）

• 循环：MAP≥胎龄周数（如 38 周≥38 mmHg）；低血压予生理盐水 10 mL/kg 扩容，无效用多巴胺 5–10 μg/kg・min；避免 MAP＞60 mmHg
• 呼吸：SpO₂ 92%–95%；PaCO₂ 35–45 mmHg；禁低碳酸血症（＜30 mmHg）
• 血糖：目标 3.3–5.5 mmol/L；低血糖予 10% 葡萄糖 2 mL/kg 静推，维持 6–8 mg/kg・min；高血糖调输注速率，避免胰岛素

2. 病因治疗

• 感染：抗感染
• 导管相关血栓：拔管
• 红细胞增多症：部分换血
• 低血糖：快速纠正

3. 抗惊厥（一线：苯巴比妥）

• 负荷量：20–40 mg/kg iv
• 维持量：5 mg/kg・d
• 难治性 / 持续状态：咪达唑仑 0.15 mg/kg iv，维持 1–7 μg/kg・min

4. 抗凝 / 溶栓（严格指征，非常规）

• 抗凝指征：心源性血栓、多发脑 / 全身血栓、严重易栓症、复发 NAIS
  • 普通肝素：75 IU/kg 10 min 内输注，维持 28 IU/kg・h
  • 低分子肝素：1.5 mg/kg 皮下注射 bid
  • 阿司匹林：2–4 mg/kg・d 口服
  • 监测：凝血、抗 Xa、血小板
   
• 溶栓：tPA 用于新生儿证据不足，不推荐常规使用

（二）恢复期（生后 4–28 d）

• 稳定内环境、营养支持、预防感染
• 早期神经康复介入（运动、认知、吞咽）

（三）长期管理（生后＞28 d）

• 多学科随访：神经、康复、心理、发育行为
• 每 3–6 个月评估运动、认知、语言、癫痫风险
• 康复训练持续至学龄期

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七、转归与预后

• 复发率低（多伴高凝基础病）
• 常见后遗症：偏瘫（最常见）、癫痫、认知 / 语言 / 行为障碍、学习困难
• 预后与梗死部位、面积、治疗时机、康复强度直接相关

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八、关键临床要点

1. 早期识别：高危儿生后 3 d 内出现单侧惊厥，立即行 MRI（DWI）
2. 影像优先：首选 MRI（DWI），CT/B 超仅作补充
3. 支持为主：急性期以生命支持、控惊厥、纠因为核心；不常规抗凝 / 溶栓
4. 康复前移：恢复期即启动长期多学科康复，改善远期预后