北美儿童非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）诊疗指南（NASPGHAN 2016/2017）简介

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一、指南基本信息

• 发布主体：NASPGHAN（北美儿科胃肠病、肝病与营养学会）
• 发布时间：2016 年制定、2017 年正式发表（PMID: 28107283）
• 适用人群：18 岁以下儿童 / 青少年
• 核心定位：填补儿童 NAFLD 诊疗空白，以生活方式干预为核心，规范筛查、诊断、治疗与长期随访

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二、核心定义与疾病谱

1. 基本定义

2. 儿童 NAFLD 特点

• 与肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征高度相关，是北美儿童最常见慢性肝病NASPGHAN
• 儿童 NASH 更易进展为纤维化，需早期识别与干预

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三、筛查推荐（核心要点）

1. 筛查人群（强推荐，证据等级 B）

• 常规筛查：9–11 岁所有肥胖儿童（BMI≥95 百分位）；超重儿童（BMI 85–94 百分位）合并胰岛素抵抗、中心性肥胖、糖尿病前期、血脂异常、睡眠呼吸暂停、NAFLD 家族史
• 提前筛查：有 NAFLD/NASH 家族史、重度肥胖、垂体功能减退的低龄儿童
• 家族筛查：NAFLD 患儿的兄弟姐妹、父母（有肥胖 / 胰岛素抵抗等风险者）

2. 筛查方法

• 首选：血清 ALT（丙氨酸氨基转移酶），采用儿童性别特异性正常值（女孩≤22 U/L，男孩≤26 U/L）
• 局限性：ALT 正常不能排除 NAFLD，升高也需排除其他肝病

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四、诊断流程（阶梯式）

1. 第一步：排除其他肝病

• 排除：病毒性肝炎、自身免疫性肝病、Wilson 病、药物性肝损伤、胆道疾病、遗传代谢病等NASPGHAN

2. 第二步：确认肝脂肪变

• 影像学：腹部超声（首选，无创）；MRI/MRS（更精准，评估脂肪含量）
• 血清学：ALT、AST、GGT、胆红素、白蛋白、凝血功能、血脂、血糖 / 胰岛素

3. 第三步：评估 NASH 与纤维化（关键）

• NASH 诊断：需肝活检（金标准），病理需满足脂肪变 + 炎症 + 肝细胞损伤
• 纤维化评估：
  • 无创：FIB-4、APRI、肝弹性成像（TE/FibroScan）
  • 有创：肝活检（评估纤维化分期，判断预后）
   

4. 诊断标准（简化）

• NAFL：肝脂肪变，无明显炎症 / 损伤
• NASH：肝脂肪变 + 炎症 + 气球样变，伴 / 不伴纤维化
• 肝硬化：NASH 进展至终末期

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五、治疗推荐（核心：生活方式干预为一线）

1. 一线治疗：强化生活方式干预（强推荐，A 级证据）

• 饮食：严格限制含糖饮料；均衡饮食，减少精制糖、饱和脂肪、反式脂肪；增加膳食纤维、全谷物、蔬果
• 运动：每周≥150 分钟中高强度运动；每日屏幕时间＜2 小时；减少久坐
• 体重管理：目标3–6 个月减重 7–10%，可显著改善肝脂肪变与炎症
• 行为干预：多学科团队（医师、营养师、运动师、心理师）联合管理，2–12 个月内≥26 小时接触指导

2. 药物治疗（有限推荐，证据不足）

• 维生素 E：可用于活检证实 NASH的儿童，需评估获益与长期安全性（高剂量风险）
• 二甲双胍：不推荐作为 NASH 特异性治疗，仅用于合并 2 型糖尿病 / 胰岛素抵抗者
• 其他：无明确证据支持他汀、Omega-3、熊去氧胆酸等常规用于儿童 NAFLD

3. 代谢手术（减重手术）

• 适用：重度肥胖（BMI≥40 或≥35 伴严重并发症） 的青少年，经生活方式 / 药物干预无效者
• 获益：可显著改善 NAFLD/NASH、胰岛素抵抗与代谢指标

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六、长期管理与随访

1. 监测项目

• 肝功能（ALT/AST）、血脂、血糖 / 糖化血红蛋白、胰岛素抵抗
• 肝纤维化无创指标（FIB-4、弹性成像）
• 每 1–2 年复查腹部超声

2. 并发症管理

• 筛查并管理代谢综合征、2 型糖尿病、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停
• 避免肝毒性药物、酒精、过量对乙酰氨基酚

3. 心理与社会支持

• 关注肥胖相关心理问题（自卑、焦虑、抑郁），提供心理干预

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七、关键总结

1. 筛查关口前移：9–11 岁肥胖儿童必筛，ALT 为首选工具
2. 诊断分层：先排除其他肝病，再确认脂肪变，最后评估 NASH 与纤维化
3. 治疗核心：生活方式干预是唯一一线方案，减重 7–10% 是关键目标
4. 药物有限：仅维生素 E 可谨慎用于 NASH，无常规推荐药物
5. 长期随访：终身管理，监测肝病进展与代谢并发症