《2017 年欧洲儿童胃肠病、肝病和营养学会肝病委员会意见书：儿童慢性 HCV 感染的治疗》摘译

---

一、核心定位与治疗目标

1. 指南定位

• 发布机构：ESPGHAN 肝病委员会，2017 年 12 月发布，基于系统回顾与荟萃分析，采用 GRADE 分级。
• 核心转变：DAA 方案成为儿童慢性 HCV 感染一线首选，PR 方案仅在无 DAA 时考虑，12 岁以下不再推荐 PR。
• 适用人群：新生儿至 18 岁慢性 HCV 感染者，含代偿期 / 失代偿期肝硬化、肝移植后、合并免疫抑制等特殊人群。

2. 治疗目标

• 首要目标：持续病毒学应答（SVR12/24），即治疗结束后 12/24 周 HCV RNA 检测阴性，实现病毒清除。
• 次要目标：阻止肝纤维化进展、逆转肝硬化、降低肝癌风险、改善肝外表现（冷球蛋白血症、肾病等）、提高生活质量。

---

二、诊断与评估要点

1. 确诊标准

• 血清抗 - HCV 阳性 + HCV RNA 阳性（定量 / 定性），确诊慢性感染；抗 - HCV 阳性、HCV RNA 阴性为既往感染。
• 新生儿 / 婴儿：出生后 18 个月内抗 - HCV 阳性可能为母体抗体被动转移，需18 个月后复查或早期检测 HCV RNA 确诊。

2. 基线评估（治疗前必做）

• 病毒学：HCV 基因型（1/2/3/4/5/6 型）、HCV RNA 定量、耐药突变检测（必要时）。
• 肝脏评估：肝功能（ALT/AST/ 胆红素 / 白蛋白）、凝血功能、血小板；不常规肝穿刺，纤维化评估优先FibroScan / 血清纤维化标志物（APRI、FIB-4），仅在诊断不明时活检。
• 合并症：HBV/HIV 共感染、肾功能、甲状腺功能、精神病史、妊娠 / 哺乳状态、药物过敏史。

---

三、治疗适应证与禁忌证

1. 治疗适应证（强推荐，A1 级）

• 所有慢性 HCV 感染儿童 / 青少年，无论初治 / 复治、肝病分期（代偿期肝硬化）、是否合并肝外表现，均推荐治疗。
• 优先立即治疗：明显肝纤维化（F2-F4）、代偿期肝硬化、肝外表现（冷球蛋白血症、肾小球肾炎）、实体器官 / 造血干细胞移植受者、接受免疫抑制治疗者。
• 可延迟治疗：仅 PR 方案可用的低龄儿童（<12 岁）、无纤维化 / 轻微纤维化（F0-F1）且无肝外表现者，待 DAA 获批低龄适应证后再治。

2. 绝对禁忌证

• DAA 药物过敏；失代偿期肝硬化（Child-Pugh B/C） 禁用部分 DAA（如雷迪帕韦 / 索磷布韦）；妊娠 / 哺乳期女性禁用利巴韦林。

---

四、核心治疗方案（DAA 优先，无干扰素）

1. 12 岁以上、体重 > 35kg 青少年（首选方案）

2. 12 岁以下儿童（超适应证 / 探索方案）

• 不再推荐 PR 方案（C1 级），因疗效低、不良反应重、依从性差。
• 治疗决策需多学科会诊（儿科肝病、感染科），优先超适应证使用 DAA（如索磷布韦 / 雷迪帕韦、索磷布韦 / 维帕他韦），基于基因型、肝病严重度、药物可及性选择。
• 合并肝硬化 / 肝外表现者尽早启动 DAA；轻微纤维化者可等待低龄 DAA 获批后治疗。

3. 特殊人群方案

• 代偿期肝硬化：所有基因型疗程延长至 24 周，优先无利巴韦林方案。
• 肾损伤：估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min，禁用索磷布韦，换用无索磷布韦的 DAA 组合（如格卡瑞韦 / 哌仑他韦）。
• 肝移植后：术后3 个月后启动 DAA，避免与免疫抑制剂（他克莫司、环孢素）相互作用，监测血药浓度。
• HBV 共感染：DAA 治疗期间监测 HBV DNA，必要时联合核苷（酸）类似物（恩替卡韦 / 替诺福韦）预防 HBV 再激活。

---

五、治疗监测与疗效评估

1. 治疗中监测

• 病毒学：治疗第 4 周、治疗结束时检测 HCV RNA，评估快速病毒学应答（RVR）、完全早期应答（EVR）。
• 安全性：每 4 周监测肝功能、血常规、肾功能、电解质；利巴韦林使用者监测血红蛋白（警惕溶血）。
• 依从性：全程督导服药，确保 DAA 足量、足疗程，避免漏服导致耐药。

2. 疗效判定

• SVR12：治疗结束后 12 周 HCV RNA 阴性，视为临床治愈（核心终点）。
• SVR24：治疗结束后 24 周 HCV RNA 阴性，进一步确认治愈稳定性。
• 治疗失败：治疗中 HCV RNA 未转阴、停药后复发，需更换 DAA 方案（含耐药突变检测）。

---

六、不良反应管理

1. DAA 常见不良反应（轻中度，可耐受）

• 头痛、乏力、恶心、腹泻、失眠，无需停药，对症处理（如止吐、补液）。
• 雷迪帕韦 / 索磷布韦：罕见胆红素轻度升高，无需处理；索磷布韦：罕见肾功能异常，监测 eGFR。

2. 利巴韦林不良反应（仅联合方案时）

• 溶血性贫血：血红蛋白 < 100g/L 减量，<85g/L 停药；致畸性：治疗期间及停药后 6 个月严格避孕（男女均需）。
• 其他：皮疹、口腔溃疡、胰腺炎，对症处理或停药。

---

七、随访与长期管理

1. 治愈后随访

• SVR12/SVR24 达标者：每年 1 次监测肝功能、HCV RNA、腹部超声，评估肝纤维化逆转、肝癌风险。
• 肝硬化患者：治愈后每 6 个月腹部超声 + AFP 筛查肝癌，持续终身。

2. 未治愈 / 治疗失败者

• 立即评估耐药突变，更换无交叉耐药的 DAA 方案，由专科中心管理。

---

八、关键推荐速记

1. 治疗原则：所有慢性 HCV 感染儿童均应治疗，DAA 为一线，废弃 PR 方案（12 岁以下禁用）。
2. 年龄分层：≥12 岁、>35kg 按基因型选 DAA；<12 岁超适应证 DAA，多学科决策。
3. 疗程剂量：1/4 型 12 周，3 型 24 周，肝硬化延长至 24 周；利巴韦林 15mg/kg 分服，严格避孕。
4. 监测重点：治疗中4 周 / 结束时查 HCV RNA，治愈后每年随访，肝硬化者终身防癌。
5. 特殊人群：肾损伤禁用索磷布韦，移植后 3 个月启动 DAA，共感染需预防 HBV 再激活。