新生儿呼吸衰竭体外膜肺氧合支持专家共识（2018，中华儿科杂志）

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一、核心定位与适用范围

1. 适用人群

• ≥34 周、体重≥2 kg 新生儿（相对禁忌：<34 周、<2 kg）。
• 常规治疗（高频通气、NO、肺表面活性物质、血管活性药）无效、病因可逆的严重呼吸衰竭。
• 常见原发病：胎粪吸入综合征（MAS）、新生儿持续肺动脉高压（PPHN）、呼吸窘迫综合征（RDS）、脓毒症、先天性膈疝（CDH）。

2. 核心目标

• 体外气体交换替代肺功能，让肺充分休息、降低呼吸机相关肺损伤。
• 为原发病恢复争取时间，改善严重低氧与循环衰竭。

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二、ECMO 启动指征（满足任一即可）

1. 氧合指数（OI）核心标准

• OI =（MAP × FiO₂ × 100）/ 导管后 PaO₂
• OI > 40 持续 >4 h
• OI > 20 持续 >24 h，经最大内科治疗无改善

2. 临床与实验室失代偿标准

• 严重低氧：PaO₂ < 40 mmHg 对干预无反应
• 代谢 / 灌注失代偿：pH <7.15、乳酸 ≥ 5 mmol/L、尿量 < 0.5 ml/(kg・h) 持续 12~24 h
• 肺高压 + 右心功能不全：正性肌力药物评分 >40 分（肾上腺素 ×100 + 异丙肾 ×100 + 米力农 ×10+…）

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三、禁忌证（严格把握）

1. 绝对禁忌（不推荐 ECMO）

• 致死性染色体异常（13 - 三体、18 - 三体）
• Ⅲ 级及以上脑室内出血、不可逆脑损伤、脑死亡
• 无法手术矫正的严重先天畸形、不可控出血、终末期多器官衰竭

2. 相对禁忌（谨慎评估）

• 胎龄 <34 周、出生体重 <2 kg
• 机械通气 >14 d、严重凝血障碍、活动性出血、感染未控制

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四、ECMO 支持模式选择

1. 静脉 - 动脉（V-A）模式

• 同时支持心肺功能，适用于呼吸衰竭合并PPHN、右心衰竭、循环不稳定。
• 置管：右侧颈内静脉（10~12 Fr）+ 颈总动脉（8~10 Fr）。

2. 静脉 - 静脉（V-V）模式

• 仅支持肺功能，不干预循环，适用于单纯呼吸衰竭、心功能正常。
• 置管：右侧颈内静脉单根双腔管（12~16 Fr），尖端至右心房，回输口对准三尖瓣。

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五、ECMO 前准备与置管流程

1. 术前评估与准备

• 检查：血常规、凝血、肝肾功能、血气、电解质、头颅 / 心脏超声（排除颅内出血、先心）。
• 预充：乳酸林格液排气 → 白蛋白 / 血浆 → 悬浮红细胞（Hct 30%~35%）→ 碳酸氢钠、葡萄糖酸钙；<5 kg 需红细胞预充。
• 抗凝：插管前肝素 0.5~1.0 mg/kg，维持 ACT 200~250 s。
• 麻醉：咪达唑仑 + 芬太尼 + 罗库溴铵，镇静镇痛肌松。

2. 置管操作

• 体位：仰卧、头后仰左偏、垫高肩部，暴露右侧颈部。
• 置管后：X 线 / 超声确认位置（静脉管至右心房、动脉管至升主动脉分叉），缝合固定。
• 启动：先静脉后动脉开放，5~10 min 达全流量 120~150 ml/(kg・min)，再调至目标流量。

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六、ECMO 运行期精细化管理（核心）

1. 流量与气体管理

• 维持血流量 80~100 ml/(kg·min)，气血比 0.5~10:1。
• 目标：ScvO₂ 65%~75%、PaO₂ 60~80 mmHg、PCO₂ 40~50 mmHg。
• 压力：泵前压 > -40 mmHg、跨膜压 < 60 mmHg。

2. 呼吸管理（肺保护）

• 呼吸机参数：FiO₂ 0.21~0.30、PIP < 20 cmH₂O、PEEP 5~10 cmH₂O、RR 15~25 次 / 分、VT < 6 ml/kg。
• 气漏患儿：极低参数，必要时 CPAP；24~48 h 后评估肺复张。

3. 循环与液体管理

• 平均动脉压：40~65 mmHg；V-A 模式警惕反应性高血压，防颅内出血。
• 液体：量出为入，控制入量；必要时利尿剂 / CRRT，防液体超载。

4. 抗凝管理（重中之重）

• 肝素持续泵入：5~50 U/(kg·h)。
• 监测：ACT 160~220 s、APTT 50~80 s、纤维蛋白原 >1.5 g/L、血小板 >50×10⁹/L。
• 血制品：血小板、冷沉淀经外周输入，禁止氧合器前输注。

5. 感染、镇静与营养

• 感染：单间隔离，根据 PCT/CRP/ 血培养调整抗生素。
• 镇静：咪达唑仑 + 芬太尼；CDH 需肌松；用 NFCS 评分评估。
• 营养：24~48 h 后评估肠内营养，个体化实施。

6. 实验室监测频率

• 血气：每 3~8 h 1 次，首 24 h 每 3 h 1 次。
• 血常规 / 凝血：每 12 h 1 次；ACT 每 2~3 h 1 次。
• 游离血红蛋白：每日监测，警惕溶血。

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七、并发症处理（高频）

1. 出血（最常见）

• 插管部位 / 肺 / 消化道出血：轻度→调整抗凝、补充血制品、局部止血；严重→手术探查、减停肝素、用氨基己酸 /rFⅦa。
• 颅内出血：每日头颅超声；Ⅲ 级及以上 考虑终止 ECMO。

2. 血栓与氧合器失能

• 管路 / 氧合器血栓：调整抗凝，严重时更换管路 / 氧合器。
• 氧合器血浆渗漏 / 堵塞：立即更换。

3. 其他

• 感染：葡萄球菌、念珠菌多见，按药敏用药。
• 溶血：查管路 / 插管，更换部件，碱化尿液、利尿。
• 神经系统：脑梗死 / 出血，优化抗凝，监测神经体征。

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八、ECMO 撤离流程

1. 撤离评估

• 临床改善、胸片透光度增加、肺功能恢复，ECMO 支持降至30% 以下。

2. 试停与拔管

• V-V 模式：调高呼吸机参数，夹闭氧合器气源，评估1~2 h，血气稳定则拔管。
• V-A 模式：流量每小时降20 ml/kg，至50 ml/min，夹闭插管评估2~3 h，稳定则拔管。
• 拔管：无菌操作，结扎血管，鱼精蛋白中和肝素（1 mg/kg），防气栓。

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九、出院与随访

• 出院前：切口愈合、喂养、肺功能评估；头颅 MRI、听力、眼底、神经发育筛查。
• 随访：长期神经发育、心肺功能、生长发育监测。

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十、临床速记要点

• 指征：OI>40×4h、OI>20×24h、PaO₂<40、pH<7.15、乳酸≥5、肌力评分> 40。
• 模式：V-A（心肺）、V-V（单纯肺）。
• 管理：流量 80~100、肺保护通气、ACT160~220、量出为入、镇静抗感染。
• 撤机：逐步降流量、试停评估、稳定拔管。