儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）核心要点

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一、核心定义与适用范围

• CAP 定义：医院外罹患的感染性肺实质 / 间质炎症，含潜伏期内入院发病者；排除吸入性、过敏性等非感染性肺炎国家中医药管理局。
• 适用人群：生后 29 天～18 岁；新生儿因病原与表现特殊，不纳入国家中医药管理局。
• 核心目标：规范诊疗、减少重症、降低后遗症、合理用抗菌药十堰市卫生健康委员会。

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二、主要病原谱（按年龄分层）

1. 病毒（婴幼儿为主）

• 常见：呼吸道合胞病毒、流感 / 副流感、腺病毒、鼻病毒；偏肺病毒、博卡病毒等新发病毒亦常见国家中医药管理局。
• 特点：婴幼儿高发，常伴喘息；腺病毒、流感病毒易致重症。

2. 细菌（各年龄段，重症常见）

• 肺炎链球菌（SP）：各年龄段最常见，重症 / 坏死性肺炎首要病原国家中医药管理局。
• 金黄色葡萄球菌（SA）：婴幼儿多见，CA‑MRSA病死率高国家中医药管理局。
• 流感嗜血杆菌（Hi）：5 岁以下常见；卡他莫拉菌（MC）：婴幼儿多见，多轻症国家中医药管理局。
• 肠杆菌科（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）：婴儿 / 基础疾病者易致重症国家中医药管理局。

3. 非典型病原体

• 肺炎支原体（MP）：学龄前期 / 学龄期高发，近年婴幼儿增多；易致难治性、大叶性肺炎国家中医药管理局。
• 肺炎衣原体、沙眼衣原体、嗜肺军团菌：相对少见，军团菌可致重症国家中医药管理局。

4. 混合感染

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三、诊断要点（症状 + 体征 + 影像 + 重症评估）

1. 典型症状

• 发热、咳嗽、喘息（病毒性多见）；年长儿可诉胸痛；<2 月龄可无发热，表现为吐沫、屏气、呛咳国家中医药管理局。
• 持续发热 + 咳嗽 > 3～5 天，警惕肺炎国家中医药管理局。

2. 关键体征（呼吸增快为核心）

• <2 月龄：≥60 次 / 分
• 2 月龄～1 岁：≥50 次 / 分
• 1～5 岁：≥40 次 / 分

• 5 岁：≥30 次 / 分国家中医药管理局

   

   
• 重症体征：胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟、发绀、意识障碍、拒食 / 脱水国家中医药管理局。

3. 影像学

• 胸片：轻症门诊可暂不做；重症 / 不典型 / 疑并发症者尽早做国家中医药管理局。
• CT：不常规推荐；仅用于胸片不符、疑畸形 / 严重并发症、疗效差需鉴别（如结核、间质性肺病）时，用低剂量 CT国家中医药管理局。

4. 重症评估（快速识别）

（1）WHO 快速评估（2 月龄～5 岁）

• 重症：下胸壁凹陷、鼻扇、呻吟（任一）
• 极重度：中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食 / 脱水、意识障碍（任一）国家中医药管理局

（2）重症判定标准（满足任一）

• 一般情况差、意识障碍
• 低氧：紫绀、RR 婴儿≥70 / 年长儿≥50、辅助呼吸、SpO₂<92%、呼吸暂停
• 超高热 / 持续高热 > 5 天
• 胸片：≥2/3 肺浸润、多叶受累、胸腔积液、坏死 / 脓肿
• 肺外并发症：脓毒症、休克、脑炎、溶血尿毒综合征等国家中医药管理局

（3）重症高危因素

• <3 月龄婴儿
• 基础疾病：先心、气道畸形、免疫缺陷、营养不良、早产、慢性肝肾疾病等
• 治疗 > 1 周无好转国家中医药管理局

5. 入院标准（满足任一）

• 符合重症肺炎
• 存在重症高危因素（一二级医院必须住院；三级医院可门诊严密观察）
• 家庭无法监护国家中医药管理局

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四、病原学检查（分层推荐）

1. 细菌学

• 血 / 胸水培养：重症细菌性肺炎确诊依据，用抗菌药前尽早做国家中医药管理局。
• 合格痰培养：有参考价值；不推荐咽拭子 / 鼻咽吸出物培养诊断细菌肺炎国家中医药管理局。
• 支气管肺泡灌洗液（BALF）培养：常规治疗无效、重症、免疫低下者选用国家中医药管理局。

2. 病毒学

• 鼻咽分泌物抗原 / 核酸（PCR）：早期快速诊断首选国家中医药管理局。
• 血清 IgM：辅助早期诊断国家中医药管理局。

3. 肺炎支原体

• IgM≥1:160（颗粒凝集法）有诊断价值；双份血清 IgG 4 倍升高为确诊依据（无早期价值）国家中医药管理局。
• MP‑DNA/RNA（PCR）：早期诊断首选国家中医药管理局。

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五、治疗原则与方案（核心）

1. 总体原则

• 轻症：门诊、无需常规病原检查、避免盲目用抗菌药国家中医药管理局。
• 病毒性肺炎：无细菌感染证据不用抗菌药；流感尽早（48h 内）抗病毒国家中医药管理局。
• 重症：用抗菌药前尽早病原检查，目标治疗；安全有效、足剂量、足疗程国家中医药管理局。

2. 经验性抗感染（按年龄 / 病情）

（1）怀疑细菌性肺炎

• 致命性并发症（脓毒症 / 休克）：糖肽类（万古霉素）/ 利奈唑胺 ± 头孢 / 酶抑制剂 / 碳青霉烯类国家中医药管理局。
• 非致命并发症（实变 + 积液 / 坏死 / 脓肿）：首选头孢曲松 / 噻肟；疑 MRSA 换万古霉素 / 利奈唑胺；疑产 ESBLs 用酶抑制剂 / 碳青霉烯类国家中医药管理局。
• 无并发症：轻症口服阿莫西林 / 克拉维酸、1/2 代头孢；重症静脉 3 代头孢；疑 G⁻用 3 代头孢 / 头霉素国家中医药管理局。

（2）怀疑支原体肺炎

• 首选阿奇霉素：10mg/(kg・d) qd，轻症 3 天、重症 5～7 天，可重复疗程；婴儿静脉慎用国家中医药管理局。
• 备选：红霉素（20～30mg/(kg・d)，10～14 天）；8 岁以上可用多西环素 / 米诺环素国家中医药管理局。
• 重症难治性 MP：7～10 天内不常规联用糖肽类 / 碳青霉烯类；可酌情联用 2/3 代头孢国家中医药管理局。

（3）病毒性肺炎

• 流感：48h 内用奥司他韦，不必等检测阳性国家中医药管理局。
• 腺病毒：无特效药；重症可短期激素、丙球国家中医药管理局。
• 其他病毒：对症，有混合感染证据再用抗菌药国家中医药管理局。

3. 目标治疗（病原明确后）

（1）细菌

• SP：青霉素敏感选青霉素 / 阿莫西林；中介选大剂量青霉素 / 阿莫西林 / 1/2 代头孢；高耐药 / 重症 / 坏死选头孢曲松 / 噻肟，备选万古霉素 / 利奈唑胺国家中医药管理局。
• SA：MSSA 选苯唑西林 / 氯唑西林；CA‑MRSA选万古霉素 / 替考拉宁 / 利奈唑胺 ± 夫西地酸国家中医药管理局。
• Hi：首选阿莫西林 / 克拉维酸；耐药选头孢呋辛 / 曲松、阿奇霉素国家中医药管理局。
• 肠杆菌科：3/4 代头孢、酶抑制剂；产 ESBLs 选酶抑制剂 / 碳青霉烯类；产 AmpC 选头孢吡肟 / 碳青霉烯类国家中医药管理局。

（2）支原体 / 衣原体

• 全程大环内酯类；重症难治性 MP 可酌情用四环素（≥8 岁）或氟喹诺酮（严格评估风险）国家中医药管理局。

4. 呼吸支持（阶梯）

• 普通氧疗：低氧（SpO₂<92%）、呼吸窘迫时用（鼻导管 / 面罩 / 头罩）国家中医药管理局。
• 无创通气（CPAP/BiPAP）：轻中度呼吸窘迫、PaCO₂>45mmHg、PaO₂/FiO₂<300；1～2h 无效及时插管国家中医药管理局。
• 有创机械通气：严重低氧（FiO₂>50% 仍 PaO₂<50mmHg）、PaCO₂>70mmHg、呼吸暂停、分泌物潴留；用肺保护性策略（小潮气量）国家中医药管理局。
• ECMO：重症 ARDS 常规通气无效时考虑国家中医药管理局。

5. 辅助治疗

• 糖皮质激素：不常规用；仅用于重症难治性 MP、A 组链球菌肺炎、重症腺病毒、脓毒症休克、ARDS、哮喘 / 喘息（短期）国家中医药管理局。
• 丙种球蛋白：不常规用；用于 CA‑MRSA 肺炎、MP 肺外表现、免疫缺陷、重症腺病毒国家中医药管理局。
• 支气管镜：不常规用；用于治疗无效 / 难治性肺炎、气道阻塞 / 肺不张、塑型支气管炎、气道损伤诊断国家中医药管理局。

6. 疗程（关键）

• 门诊轻症：5～7 天国家中医药管理局。
• 非侵袭性 SP：7～10 天；Hi/MSSA：14 天；侵袭性 / 坏死性 SP、MRSA + 脓胸：21～28 天国家中医药管理局。
• 肠杆菌科：14 天；MP：10～14 天；难治性 MP 适当延长国家中医药管理局。

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六、中医药治疗（辨证分型）

• 风热闭肺（初期）：辛凉开闭、宣肺止咳；银翘散合麻杏石甘汤；中成药：银黄、麻杏石甘类国家中医药管理局。
• 风寒闭肺（初期）：辛温开闭、宣肺止咳；华盖散；中成药：通宣理肺、小青龙类国家中医药管理局。
• 痰热闭肺（极期 / 重症）：清热涤痰、开肺定喘；五虎汤合葶苈大枣泻肺汤；中成药：麻杏石甘、葶苈大枣类国家中医药管理局。
• 湿热闭肺：清热祛湿、化痰开闭；甘露消毒丹合三仁汤；中成药：甘露消毒丹类国家中医药管理局。
• 毒热闭肺（极期 / 重症）：清热解毒、泻肺开闭；黄连解毒汤合麻杏石甘汤；中成药：麻杏石甘、胆木类国家中医药管理局。
• 恢复期（阴虚肺热 / 肺脾气虚）：养阴清肺或补肺健脾；沙参麦冬汤 / 人参五味子汤；中成药：养阴清肺、玉屏风类国家中医药管理局。

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七、疗效评估与并发症处理

1. 评估时机

• 重症：初始治疗1～2h首次评估；所有患者48～72h再次评估国家中医药管理局。
• 无效 / 恶化：排查病原未覆盖、耐药、基础疾病、并发症、非感染性疾病国家中医药管理局。

2. 并发症处理

• 脓胸 / 气胸：中大量积液 / 气胸胸腔闭式引流；坏死性肺炎不早期胸腔镜清创国家中医药管理局。
• 脓毒症 / 休克：液体复苏 + 血管活性药 + 抗感染 + 器官支持国家中医药管理局。
• 坏死性肺炎：尽量保守，避免肺叶切除（除非支气管胸膜瘘、张力性气胸）国家中医药管理局。

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八、预防

• 一般预防：通风、少去人群密集场所、避免接触感染者国家中医药管理局。
• 疫苗：推荐流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、Hib 疫苗接种国家中医药管理局。

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九、临床速记要点

1. 呼吸增快是核心体征，按年龄判读 RR。
2. 重症早识别：凹陷、鼻扇、呻吟、发绀、意识障碍、多叶浸润。
3. 抗菌药分层用：轻症口服阿莫西林 / 克拉维酸；重症头孢曲松 / 噻肟；MRSA 用万古霉素；MP 用阿奇霉素。
4. 病毒不用抗菌药，流感 48h 内抗病毒。
5. 疗程足：轻症 5～7 天，重症 / MP 10～14 天，MRSA 21～28 天。
6. 中西医结合，辨证施治，恢复期注重调理。