非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版）核心解读

---

一、核心定义与流行病学

1. 定义

• 非新生儿破伤风：年龄＞28 天，破伤风梭状芽胞杆菌经皮肤 / 黏膜破口侵入，在厌氧环境繁殖产生痉挛毒素，引发全身骨骼肌持续强直 + 阵发性痉挛的急性中毒性疾病中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 核心特征：牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张、喉痉挛、窒息风险极高。

2. 流行病学

• 我国 2012 年消除新生儿破伤风，但非新生儿破伤风仍高发，病死率 30%~50%，重症可达 100%中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 主要诱因：外伤（刺伤、割伤、挤压伤）、烧伤、冻伤、动物咬伤、慢性溃疡、手术切口、不洁分娩 / 流产等。

---

二、病原学与发病机制

1. 病原学

• 破伤风梭状芽胞杆菌：革兰阳性厌氧菌，芽孢抵抗力极强（土壤中存活数年），需厌氧环境繁殖中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 致病物质：痉挛毒素（破伤风神经毒素），为已知最强神经毒素之一。

2. 发病机制

• 毒素经伤口→血液 / 淋巴→脊髓前角 + 脑干运动神经元→阻断抑制性神经递质（甘氨酸、γ- 氨基丁酸）释放→肌肉持续兴奋、痉挛强直中华人民共和国国家卫生健康委员会。

---

三、临床表现与分型

1. 潜伏期

• 平均 7~8 天，最短 24 小时，最长数月；潜伏期越短，病情越重、预后越差。
• 头面部伤口→潜伏期短；四肢伤口→潜伏期长。

2. 临床分型（3 型）

1. 全身型破伤风（最常见，约 80%）
   • 典型表现：牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、四肢痉挛，轻微刺激（光、声、触碰）诱发剧烈痉挛。
   • 重症：喉痉挛、窒息、呼吸衰竭、肺部感染、多器官衰竭中华人民共和国国家卫生健康委员会。
    
2. 局部型破伤风（少见，约 10%）
   • 仅伤口附近肌肉持续强直、痉挛，无全身症状，预后较好。
    
3. 头部型破伤风（罕见）
   • 头面部外伤所致，表现为颅神经麻痹（面瘫、眼肌麻痹）+ 牙关紧闭，易误诊，病死率高。
    

3. 严重程度分级（核心评估）

---

四、诊断与鉴别诊断

1. 诊断标准（临床为主，实验室为辅）

• 必备条件：年龄＞28 天；至少 1 项核心表现：牙关紧闭 / 苦笑面容、疼痛性肌肉痉挛。
• 支持条件：明确外伤史（非必需）、潜伏期、典型痉挛发作、无其他神经肌肉疾病。
• 实验室检查：无特异性；伤口分泌物厌氧培养阳性可确诊，但阳性率低（＜30%）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

2. 鉴别诊断

• 需排除：脑膜炎 / 脑炎、狂犬病、士的宁中毒、手足搐搦症、癔症、僵人综合征等中华人民共和国国家卫生健康委员会。

---

五、治疗原则与综合方案（核心）

1. 总体原则

• 气道管理优先、中和游离毒素、清除病灶、控制痉挛、抗感染、支持治疗、预防并发症。
• 中型及以上患者必须入住 ICU，具备气管插管 / 切开能力。

2. 核心治疗措施

（1）气道管理（生死关键）

• 轻型：密切监测，备好急救设备。
• 中型：尽早气管插管，预防喉痉挛窒息。
• 重型 / 极重型：立即气管切开，机械通气，保持呼吸道通畅。

（2）中和游离毒素（发病 24 小时内最有效）

• 人破伤风免疫球蛋白（HTIG）：首选，3000~6000IU，单次肌内注射（分多点），不推荐静脉 / 鞘内注射。
• 马破伤风抗毒素（TAT）：备选，皮试阴性后 1 万～2 万 IU/d，连用 3~5 天；过敏者用破伤风人免疫球蛋白。
• F (ab')₂片段：过敏反应率低，安全性高，可替代 TAT。

（3）伤口处理（清除病原菌）

• 所有患者均需彻底清创：切除坏死组织、异物，敞开伤口，3% 过氧化氢 + 生理盐水反复冲洗，充分引流，不缝合。
• 已愈合伤口：切开痂皮，探查深部组织，清除潜在病灶。

（4）控制肌肉痉挛（核心对症）

• 环境控制：单间、避光、隔音、减少刺激，避免诱发痉挛。
• 镇静解痉药物（阶梯用药）
  1. 苯二氮卓类（首选）：地西泮（成人 10~20mg 静推，1~4 小时 1 次；儿童 0.3~0.5mg/kg）、咪达唑仑，维持轻度嗜睡、能唤醒状态。
  2. 肌松剂：痉挛控制不佳时用维库溴铵、顺阿曲库铵，需机械通气支持。
  3. 其他：氯丙嗪、丙泊酚辅助镇静；硫酸镁（25%，10~20ml 静滴）辅助解痉。
   

（5）抗感染治疗（杀灭梭状芽胞杆菌）

• 首选：甲硝唑，500mg，每 6~8 小时 1 次，静滴 / 口服，疗程 7~10 天。
• 备选：青霉素 G，200~400 万 IU，每 4~6 小时 1 次，静滴（皮试阴性）；可与甲硝唑联用。
• 混合感染：根据药敏选用二 / 三代头孢、喹诺酮类等。

（6）支持与并发症防治

• 营养支持：早期肠内营养，痉挛控制后尽早经口进食；无法进食者予肠外营养中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 水电解质平衡：纠正脱水、酸中毒、低钾 / 低钙，预防心律失常中华人民共和国国家卫生健康委员会。
• 并发症防治：肺部感染（抗生素 + 气道管理）、压疮（定时翻身）、深静脉血栓（抗凝）、肾功能衰竭（监测尿量 + 肌酐）中华人民共和国国家卫生健康委员会。

---

六、预防（关键）

1. 主动免疫（基础预防）

• 全程接种破伤风类毒素（TT）：基础免疫 3 针（0、1、6 个月），加强免疫每 10 年 1 针。
• 外伤后：根据免疫史补种 TT，详见《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019 年版）》。

2. 被动免疫（应急预防）

• 未全程免疫 / 免疫史不明者，外伤后立即注射 HTIG 250~500IU，同时启动主动免疫。

---

七、临床实践速记要点

1. 早诊早治：牙关紧闭 + 苦笑面容 + 痉挛→立即按破伤风处理，不等待培养结果。
2. 气道第一：中型及以上尽早气管插管 / 切开，机械通气是重症存活关键。
3. 毒素中和：发病 24 小时内用HTIG，越早越好，不推荐鞘内注射。
4. 彻底清创：敞开伤口、过氧化氢冲洗、充分引流，不缝合。
5. 解痉优先：苯二氮卓类为基础，联合肌松剂，环境避光隔音。
6. 抗感染：甲硝唑首选，疗程 7~10 天，覆盖厌氧菌。
7. 支持保命：营养、水电解质、并发症防治贯穿全程。

---

八、规范亮点

• 首次明确非新生儿破伤风严重程度分级，指导治疗场所选择。
• 强化气道管理优先级，提出 “中型即入 ICU、重型立即气管切开”。
• 规范抗毒素使用：HTIG 首选、TAT 备选、禁用鞘内注射。
• 细化解痉药物阶梯方案，兼顾疗效与安全性。
• 同步发布《外伤后破伤风预防指南》，形成 “诊疗 + 预防” 完整体系