《妇科单孔腔镜手术技术专家共识》（2025 版，含 LESS 与 vNOTES）核心解读

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一、核心定义与技术优势

1. 技术定义

• LESS（单孔腹腔镜）：经脐部单一切口（2.0–3.0 cm）置入多通道平台，完成盆腹腔手术。
• vNOTES（经阴道单孔）：经阴道后穹窿切口（1.5–2.0 cm）入路，体表零瘢痕，为阴式手术与腹腔镜技术融合。

2. 核心优势（强推荐）

• 美容：脐部单孔 / 阴道入路，腹部无可见瘢痕，满足美观需求。
• 微创：创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短（24–48 h），契合 ERAS 理念。
• 解剖优势：vNOTES 直达盆腔，对肠道干扰小；LESS 经脐入路，视野居中。
• 肿瘤学：早期恶性肿瘤应用中，淋巴结清扫、切缘阴性率与传统腹腔镜相当。

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二、适应证与禁忌证（核心临床边界）

1. 适应证（强推荐）

（1）良性疾病（首选）

• 附件手术：卵巢囊肿剥除、输卵管切除 / 结扎、附件切除。
• 子宫手术：子宫肌瘤剔除、全子宫 / 次全子宫切除（子宫≤12 孕周）。
• 其他：子宫内膜异位症病灶切除、盆腔粘连松解、盆底修复。

（2）恶性肿瘤（谨慎开展）

• 早期宫颈癌（IA1–IB1 期）、子宫内膜癌（I 期）、卵巢交界性肿瘤。
• 需在经验丰富中心、严格无瘤技术下实施，仅限临床试验或规范研究。

2. 禁忌证（严格执行）

（1）绝对禁忌

• 晚期恶性肿瘤（IIIC 期以上）、全身无法耐受麻醉、凝血功能障碍。
• 腹腔严重感染、巨大盆腔肿物（怀疑恶性）、入路困难（脐部畸形、阴道封闭 / 严重粘连）。

（2）相对禁忌

• 严重子宫内膜异位症、多次腹部手术史、盆腔严重感染史。
• vNOTES：无性生活史、阴道狭窄 / 炎症、宫颈 / 阴道恶性肿瘤。

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三、术前评估与准备（安全基石）

1. 患者评估

• 全面病史、体格检查、妇科超声、肿瘤标志物（恶性风险）、凝血功能、心肺评估。
• 评估子宫大小、病变位置、盆腔粘连程度，判断单孔可行性。

2. 术前准备

• 肠道准备：术前 1 天流质饮食，必要时清洁灌肠（减少肠道干扰）。
• 脐部 / 阴道准备：LESS 严格脐部消毒；vNOTES 术前阴道冲洗、消毒。
• 知情同意：告知单孔优势、风险（器械干扰、中转多孔 / 开腹）、并发症。

3. 器械与设备

• LESS：单孔多通道平台、可弯曲器械、30° 腹腔镜、超声刀、双极电凝。
• vNOTES：阴道单孔平台、举宫器、阴道拉钩、专用标本取出袋。

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四、手术操作规范（核心技术流程）

1. LESS（经脐单孔）操作要点

（1）切口与入路

• 脐部纵 / 横切口 2.0–3.0 cm，逐层切开至腹膜，置入单孔平台，建立气腹（压力 12–15 mmHg）。
• 器械布局：镜头居中，操作器械呈扇形展开，减少 “筷子效应”。

（2）关键操作技巧

• 克服筷子效应：使用可弯曲器械、调整手柄角度、双手交叉操作、利用举宫器辅助暴露。
• 无瘤原则：恶性 / 交界性肿瘤用标本袋完整取出，避免囊液外溢。
• 镜下联合体外操作：将囊肿 / 肌瘤提拉至体外，直视下剥离 / 缝合，降低操作难度。
• 止血：优先双极电凝，大血管用超声刀或结扎，确保彻底止血。

（3）标本取出与切口关闭

• 良性标本：经脐切口直接取出；恶性标本：袋内取出，避免种植。
• 切口：分层缝合腹膜、筋膜、皮肤，预防切口疝。

2. vNOTES（经阴道单孔）操作要点

（1）入路建立（关键）

• 阴道后穹窿中央纵向切口 1.5–2.0 cm，逐层切开阴道黏膜、筋膜、腹膜，置入单孔平台，建立气腹。

（2）手术流程

• 举宫器充分暴露子宫，处理圆韧带→附件→子宫血管→主 / 骶韧带→切除子宫。
• 肌瘤剔除：优先处理后壁 / 宫底部肌瘤，完整剥除后缝合肌层。
• 附件手术：直视下处理卵巢固有韧带与输卵管系膜，完整剥除囊肿。

（3）阴道切口关闭

• 可吸收线连续 / 间断缝合阴道残端，确保密闭不漏气，预防感染与出血。

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五、并发症防控（LESS 特有风险）

1. 术中并发症

• 器械干扰 / 损伤：“筷子效应” 致血管、肠管、输尿管损伤；预防：规范操作、精细分离、术中辨认解剖。
• 气腹相关：高碳酸血症、皮下气肿；预防：控制气腹压力、术中监测血气、及时排气。
• 出血：子宫血管、卵巢血管损伤；预防：精准止血、必要时中转多孔 / 开腹。

2. 术后并发症

• 切口疝：LESS 脐部切口高发；预防：分层缝合筋膜、使用切口保护套、避免腹压增高。
• 感染：脐部 / 阴道切口感染、盆腔感染；预防：严格无菌、术前预防性抗生素、术后护理。
• 疼痛：术后切口 / 盆腔疼痛；预防：微创操作、充分镇痛、早期活动。

3. 中转原则（强推荐）

• 出现难以控制的出血、严重粘连、解剖不清、器官损伤风险时，立即中转多孔腹腔镜或开腹，不强行单孔。

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六、培训与资质要求（强推荐）

1. 基础要求：术者需具备熟练传统腹腔镜操作基础（≥50 例），良好空间感与手眼协调。
2. 专项培训：完成单孔手术理论学习、动物实验、模拟器训练、上级医师指导下临床实践（≥20 例）。
3. 质量控制：建立手术登记、并发症上报、病例讨论制度，持续改进技术。

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七、临床速记要点（必背）

1. 适应证：良性疾病首选；早期恶性肿瘤谨慎、严格无瘤。
2. 禁忌证：晚期肿瘤、严重感染、凝血障碍、入路困难绝对禁止。
3. 操作核心：LESS 克服筷子效应、扇形布局；vNOTES后穹窿入路、密闭缝合。
4. 安全红线：出血 / 解剖不清立即中转，不强行单孔。
5. 培训：传统腹腔镜基础 + 专项培训 + 上级指导，方可独立开展。

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八、与传统腹腔镜对比