促排卵药物使用规范（2016）核心解读

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一、核心概念与目标

1. 两大促排卵类型

• 诱导排卵（OI）：针对无排卵 / 稀发排卵，目标是1–2 个优势卵泡，用于指导同房或 IUI。
• 控制性卵巢刺激（COS）：用于 IVF/ICSI，目标是多个卵泡发育，提高获卵数与妊娠率。

2. 核心原则

• 个体化：按年龄、AMH、AFC、BMI、卵巢反应性制定方案。
• 适度刺激：优先单卵泡 / 少卵泡，严控多胎与 OHSS。
• 全程监测：超声 + 激素联动，动态调整用药。
• 安全第一：严格禁忌证，规范扳机与黄体支持。

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二、适应证与禁忌证（临床准入红线）

（一）OI（诱导排卵）

1. 适应证

• 无排卵 / 稀发排卵（PCOS、下丘脑性、高泌乳素血症等）。
• 排卵障碍致不孕、黄体功能不足、复发性流产。
• 配合 IUI、不明原因不孕、轻型 EMs。

2. 慎用

• 卵巢功能低下、血栓倾向、性激素相关肿瘤治疗前后。

3. 绝对禁忌

• 高促性腺激素性无排卵（FSH≥40 IU/L，POF / 抵抗）。
• 先天性无子宫 / 阴道、双侧输卵管阻塞、急性盆腔炎、药物过敏、妊娠 / 哺乳、男方无精（非供精）。

（二）COS（控制性卵巢刺激，IVF/ICSI）

1. 适应证

• 需行 IVF-ET 及其衍生技术的所有患者。

2. 慎用

• 卵巢功能衰竭、不明原因阴道出血 / 内膜增生、性激素相关肿瘤、血栓史、药物不耐受。

3. 绝对禁忌

• 严重精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病、吸毒、致畸射线 / 毒物暴露期、子宫不具备妊娠条件。

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三、常用药物分类与用法（规范核心）

1. 抗雌激素类：克罗米芬（CC，枸橼酸氯米芬）

• 机制：竞争性占据下丘脑雌激素受体，解除负反馈，升高 FSH/LH。
• 用法：月经第 2–6 日起始，50 mg/d×5 d；无效递增 50 mg / 周期，最大150 mg/d。
• 特点：价廉、一线；内膜 / 宫颈黏液偏薄，多胎率较高。

2. 芳香化酶抑制剂：来曲唑（LE）

• 机制：抑制雄激素向雌激素转化，升高内源性 Gn；卵泡内雄激素蓄积增强 FSH 敏感性。
• 用法：月经第 2–6 日起始，2.5 mg/d×5 d；无效递增 2.5 mg / 周期，最大7.5 mg/d。
• 特点：PCOS 一线优选；单卵泡率高、多胎率低、内膜影响小；活产率优于 CC。

3. 促性腺激素（Gn）：HMG、r-FSH、r-LH、hCG

• r-FSH/HMG：COS 核心用药，启动剂量75–300 IU/d，按反应调整。
• r-LH：用于 LH 不足、高龄、卵巢低反应。
• hCG：扳机（5000–10000 IU）；黄体支持（1000–2000 IU / 次）。

4. GnRH 类似物

• 激动剂（GnRH-a）：长 / 短 / 超短 / 超长方案，降调节或激发卵泡。
• 拮抗剂（GnRH-A）：卵泡中晚期（Gn 第 6–8 日或主导卵泡≥14 mm）加用，抑制早发 LH 峰，OHSS 风险更低。

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四、临床方案规范（OI/COS）

（一）OI 方案（指导同房 / IUI）

1. CC 方案：一线，50–150 mg/d×5 d；监测至 1–2 个卵泡≥18 mm，hCG 扳机。
2. LE 方案：PCOS 首选，2.5–7.5 mg/d×5 d；单卵泡率高。
3. CC/LE + 低剂量 Gn：单用无效时联合，Gn 37.5–75 IU/d，严控卵泡数。
4. 单纯 Gn：CC/LE 抵抗者，低剂量递增，目标 1–2 个卵泡。

（二）COS 方案（IVF/ICSI）

1. GnRH-a 长方案：经典首选；黄体中期或月经第 2–4 日启动 GnRH-a，14 d 降调达标后（LH<5 IU/L、E2<50 ng/L）加 Gn；持续 GnRH-a 至 hCG 日。
2. GnRH-A 方案：高反应 / PCOS 优选；Gn 第 6–8 日或主导卵泡≥14 mm 加拮抗剂；可 GnRH-a 扳机降低 OHSS。
3. GnRH-a 短 / 超短方案：卵巢低反应；利用 flare-up 效应，Gn 用量 150–300 IU/d。
4. 超长方案：EMs / 子宫腺肌病；长效 GnRH-a 1–2 次，间隔 4 周，再启动 Gn。
5. 微刺激 / 温和刺激 / 自然周期：低反应、反复胚胎差、高风险患者；CC/LE + 低剂量 Gn 或无 Gn。

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五、监测规范（超声 + 激素，核心安全保障）

1. 超声监测（必做）

• OI：用药第 5–7 日始，每 2–3 日 1 次；监测卵泡数、直径、内膜厚度；≥3 个卵泡≥14 mm 建议取消周期防多胎。
• COS：Gn 第 5–6 日始，每 1–3 日 1 次；记录卵泡数 / 大小、E2、内膜；≥20 个卵泡或 E2>4000 ng/L 警惕 OHSS。

2. 激素监测（关键节点）

• E2：评估卵泡数量 / 成熟度；hCG 日预测 OHSS。
• LH：监测早发 LH 峰；卵泡 > 12 mm 时检测；hCG 日常规查。
• P：卵泡晚期评估黄素化，确定扳机时机。
• FSH：降调节达标判断（<5 IU/L）。
• AMH/AFC：刺激前评估卵巢储备，指导方案与剂量。

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六、扳机与黄体支持（规范终点）

1. 扳机时机

• OI：1–2 个卵泡≥18 mm，E2 匹配。
• COS：2–3 个卵泡≥18 mm 或 3 个≥17 mm；避免过早 / 过晚。

2. 扳机药物

• hCG：常规 5000–10000 IU；OHSS 高风险者减量或用 GnRH-a（仅适用于 GnRH-A 方案）。
• GnRH-a：高反应 / PCOS 专用，显著降低 OHSS；需加强黄体支持。

3. 黄体支持

• OI：hCG 扳机后用黄体酮 / 地屈孕酮10–14 d；妊娠后维持至孕 8–10 周。
• COS：取卵后即启动，黄体酮肌注 / 阴道制剂 / 地屈孕酮；GnRH-a 扳机者需额外补充雌激素。

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七、并发症防控（规范重点）

1. 多胎妊娠（首要防控）

• OI：≥3 个成熟卵泡建议取消周期或减胎。
• COS：优先单胚胎移植；双胎需告知风险，严格掌握减胎指征。

2. 卵巢过度刺激综合征（OHSS）

• 高危因素：PCOS、年轻、AMH 高、AFC 多、E2 骤升、获卵数 > 20。
• 防控：个体化剂量、GnRH-A 方案、GnRH-a 扳机、容量管理、必要时全胚冷冻。
• 分级处理：轻度观察；中度住院补液；重度 ICU 监护，抗凝、穿刺放腹水。

3. 其他：卵巢扭转、异位妊娠、血栓、药物过敏

• 突发腹痛警惕扭转；促排周期均需排查异位；血栓高风险者预防性抗凝。

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八、临床速记要点

1. OI 目标 1–2 个卵泡，COS 目标多个，方案个体化。
2. PCOS 首选 LE，常规 COS 首选长方案，高反应选 GnRH-A。
3. 全程超声 + 激素监测，≥3 个卵泡建议取消 OI 周期。
4. 扳机时机精准，高风险用 GnRH-a 降低 OHSS。
5. 黄体支持足量足疗程，妊娠后维持至 8–10 周。
6. 多胎与 OHSS 是防控核心，安全优先于妊娠率。