RhD 抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识（2017）核心解读

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一、核心基础：RhD 血型精准鉴定（避免误判）

1. 鉴定流程（孕早期必做）

• 首次产检（<12 周）：完成ABO 正反定型 + RhD 初筛 + 不规则抗体筛查。
• 阴性确认：初筛阴性者，必须做RhD 血清学确认试验，区分真阴性 / DEL 型（避免假阴性导致误预防）。
• 分子检测（必要时）：对血清学结果存疑、有不良孕产史者，行RhD 基因分型，明确 D 抗原表达状态。
• 关键标注：确认 RhD 阴性后，在产检手册 / 病历醒目标注，全程警示。

2. 致敏风险因素（需重点防控）

• 侵入性操作：绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐血穿刺。
• 出血事件：产前出血、胎盘早剥、前置胎盘、流产 / 先兆流产。
• 其他：腹部外伤、胎头倒转、宫内治疗、分娩（阴道 / 剖宫产）、胎母输血。

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二、孕期分层管理（按抗体状态分路径）

（一）未致敏孕妇（抗 - D 阴性）：核心是预防致敏

1. 抗体监测计划

• 孕12 周：首次筛查，阴性者每 4 周复查 1 次至孕 28 周。
• 孕28 周：常规筛查，阴性者立即注射抗 - D 免疫球蛋白（300μg）。
• 孕32/36/38 周：各复查 1 次，直至分娩；出现致敏事件（如出血、穿刺），72 小时内追加注射。

2. 抗 - D 免疫球蛋白（抗 - D Ig）预防方案（标准流程）

• 常规预防：孕28 周 300μg；产后72 小时内（最迟 28 天）再注射 300μg（新生儿 RhD 阳性时）。
• 应急预防：任何可能致敏事件后72 小时内，注射 300μg；出血量 > 40mL 或胎母输血风险高时，剂量加倍（600μg）。
• 禁忌：已产生抗 - D 抗体者，注射无效，禁止使用。

3. 胎儿监测（常规）

• 每4 周超声：评估胎儿生长、羊水、胎盘；无特殊情况不常规行胎儿心超 / MCA-PSV。

（二）已致敏孕妇（抗 - D 阳性）：核心是监测抗体 + 评估胎儿贫血

1. 抗体效价监测（分层）

• 效价≤16：每4 周测 1 次，联合MCA-PSV评估胎儿贫血。
• 效价 32~64：每2 周测 1 次，每周MCA-PSV；PSV≥1.5 MoM 提示严重贫血。
• 效价≥64：每周监测，立即 MDT 评估，考虑血浆置换 + 宫内输血。

2. 胎儿贫血评估与干预

• MCA-PSV：首选无创指标，≥1.5 MoM 提示中重度贫血，需进一步评估。
• 宫内输血：指征 ——Hb<80g/L、胎儿水肿、MCA-PSV≥1.5 MoM、胎肺未成熟；血液选择O 型 RhD 阴性去白细胞红细胞；脐血管输血优于腹腔内输血。
• 血浆置换：指征 ——效价≥64 + 胎儿异常；置换液首选RhD 阳性新鲜冰冻血浆；目标将效价降至≤32。

3. 分娩时机（个体化）

• 效价≤16、胎儿正常：37~38 周终止妊娠。
• 效价≥32、胎儿轻度贫血：37 周后择期终止。
• 效价≥64、胎儿水肿 / 重度贫血：32~34 周促肺成熟后终止；放宽剖宫产指征。

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三、分娩期管理（备血 + 输血 + 新生儿处理）

1. 备血方案（按风险预警分级）

2. 输血原则（核心：生命优先 + 避免致敏）

（1）红细胞输注（首选 RhD 阴性）

• 常规：ABO 同型、RhD 阴性红细胞；主侧交叉配血相合。
• 紧急救命（RhD 阴性血短缺）：可输注ABO 同型 RhD 阳性红细胞；签署知情同意，告知溶血风险 + 后续妊娠 HDN 风险升高；短期足量、避免反复输注；输注前予大剂量激素 + IVIG，严密监测溶血指标。

（2）血浆 / 血小板输注（RhD 不限，ABO 相合）

• 血浆 / 冷沉淀：ABO 同型 / 配合型，RhD 阳性 / 阴性均可；RhD 阴性血浆需排除抗 - D后输注。
• 血小板：首选ABO 同型 RhD 阴性；短缺时用RhD 阳性，输注后 ** 尽快补抗 - D Ig（300μg）** 预防致敏。

3. 分娩期关键操作

• 延迟断脐：60~120 秒（无母体出血 / 胎儿窘迫时），增加新生儿血容量，减少换血需求。
• 第三产程：积极处理，缩宫素预防出血；禁用麦角新碱（致血管收缩，加重出血风险）。
• 新生儿处理：立即留脐血查ABO/RhD 血型、直抗试验、游离抗体、放散试验；阳性者新生儿科监护，准备换血。

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四、产后管理（阻断 + 随访 + 新生儿溶血）

1. 产后抗 - D 阻断（未致敏孕妇）

• 新生儿RhD 阳性：产妇72 小时内注射抗 - D Ig 300μg；超过 72 小时，最迟 28 天内仍可注射（效果下降但仍有意义）。
• 新生儿RhD 阴性：无需注射。
• 产后出血 / 胎母输血风险高：剂量加倍（600μg）。

2. 已致敏产妇产后随访

• 产后2/6/12 周复查抗 - D 效价；终身监测，避免再次致敏（如输血、妊娠）。
• 避孕指导：高效避孕（IUD、植入剂），避免意外妊娠；再次妊娠需孕前评估抗体效价。

3. 新生儿 RhD 溶血病（HDN）管理

• 监测：出生后24 小时内查胆红素、Hb；每日监测，警惕黄疸快速升高、贫血。
• 治疗：
  • 光疗：胆红素达光疗阈值立即启动。
  • 换血：严重贫血（Hb<100g/L）、胆红素达换血阈值、水肿；血液选择O 型 RhD 阴性、与母血清配合的红细胞。
  • IVIG：1g/kg，早期使用，减少溶血与换血需求。
   

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五、特殊情况处理

1. DEL 型孕妇（弱 D，易误判）

• 鉴定：血清学 + 分子检测确认；视为 RhD 阴性管理。
• 预防：同真阴性，孕 28 周 + 产后注射抗 - D Ig；避免误判为阳性而漏预防。

2. 自体输血（高危出血者）

• 贮存式自体输血：孕34~36 周采集200~300mL，最后 1 次采集 **≥72 小时 ** 后分娩；禁用于抗 - D 阳性、感染、贫血者。
• 回收式自体输血：术中 / 产后出血时使用；需去白细胞 + 辐照，避免胎儿红细胞致敏母体。

3. 紧急输血流程（产后大出血）

• 出血量 **≥600mL**：启动紧急输血预案，联系血站调配 RhD 阴性血。
• 生命垂危、无 RhD 阴性血：立即输注 ABO 同型 RhD 阳性红细胞，签署知情同意，同时启动抗 - D Ig 预防（产后尽快注射）。

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六、核心推荐要点（临床速记）

1. 鉴定必精准：孕早期RhD 确认 + 不规则抗体筛查，区分真阴性 / DEL 型。
2. 未致敏必预防：孕28 周 + 产后 72 小时注射抗 - D Ig 300μg；致敏事件后72 小时内追加。
3. 已致敏严监测：效价分层 + MCA-PSV；≥32 每 2 周，≥64 每周，及时宫内输血 / 血浆置换。
4. 输血守原则：红细胞首选 RhD 阴性；紧急救命可RhD 阳性，知情 + 预防；血浆 / 血小板ABO 相合即可。
5. 分娩备血足：按风险分级备血；延迟断脐，新生儿立即溶血筛查。
6. 产后阻断 + 随访：未致敏者产后必阻断；已致敏者终身监测，高效避孕。