不明原因不孕症的诊断与治疗的中国专家共识（初稿）

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一、核心定义与诊断标准（排除性诊断）

1. 定义

• UI 是生育力低下状态，并非绝对无因，潜在病因可能为：精卵结合 / 受精障碍、隐性输卵管功能异常、子宫内膜容受性差、免疫因素、胚胎着床失败等，常规检查难以确诊。

2. 必备三项标准评估（缺一不可）

（1）男方精液评估

• 检查：≥2 次规范精液分析（参照 WHO 第五版），确认精液量、浓度、前向运动、正常形态率均正常。
• 不推荐：性交后试验（PCT）（诊断价值有限、重复性差）。

（2）女方排卵功能评估

• 推荐：经阴道超声监测卵泡发育（金标准）、黄体中期孕酮≥3ng/ml、尿 LH 峰值监测。
• 不推荐：基础体温（BBT）、子宫内膜活检（评估价值低）。
• 补充：≥35 岁女性需评估卵巢储备（基础 FSH、AMH、AFC）。

（3）输卵管通畅度评估

• 首选：X 线子宫输卵管造影（HSG）（无创、金标准）。
• 备选：超声输卵管造影。
• 不常规推荐：诊断性腹腔镜（有创，仅用于高度怀疑盆腔病变者）。

（4）其他排除项

• 盆腔超声排除子宫畸形、肌瘤、宫腔粘连、明显内异症、输卵管积水等。
• 排除内分泌异常（甲状腺、高泌乳素、高雄激素）、染色体异常、急性传染病等。

3. 诊断流程图（极简）

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二、治疗原则与阶梯路径（循证推荐）

1. 总体原则

• 个体化：以女方年龄、不孕年限、卵巢储备为核心决策依据。
• 阶梯式：从无创→微创→高效逐步升级，避免过度治疗。
• 高龄优先积极：≥35 岁或不孕≥2 年，不建议长期期待，尽快启动助孕。

2. 阶梯治疗方案（证据等级）

（1）一线治疗：期待治疗 / 诱导排卵（OI）

• 适用人群：女方 **<35 岁、不孕 < 2 年、卵巢功能好 **。
• 期待治疗：规律性生活，6–12 个月，年自然妊娠率约15%–30%。
• 诱导排卵（OI）（首选）：
  • 药物：来曲唑（2.5–5mg/d，D3–D7）（优于克罗米芬，多胎率低）。
  • 疗程：3–4 周期，监测卵泡，指导同房。
  • 目标：提高排卵率，增加受孕机会。
   

（2）二线治疗：促排卵 + 宫腔内人工授精（OI+IUI）

• 适用人群：一线治疗3–4 周期失败；或女方35–37 岁、不孕 2–3 年。
• 方案：来曲唑 / 低剂量促性腺激素促排，B 超 + 激素监测，控制单卵泡发育，适时 IUI。
• 周期数：3–4 周期（累计活产率最高）。
• 不推荐：单纯 IUI、高剂量促性腺激素（多胎 / OHSS 风险高）。

（3）三线治疗：体外受精 - 胚胎移植（IVF）

• 适用人群：
  • OI+IUI 3–4 周期失败。
  • 女方 **≥38 岁、卵巢储备下降、不孕≥3 年 **。
  • 患者强烈要求高效助孕。
   
• 方案：常规IVF（不常规 ICSI，UI 无明确精卵结合障碍证据）。
• 移植策略：优先单胚胎移植（SET），控制多胎率≤20%。

（4）不推荐 / 慎用治疗（强反对）

• 不推荐：子宫内膜搔刮、免疫治疗、宫腔灌注、中医针灸（无活产获益证据）。
• 慎用：腹腔镜探查（仅用于高度怀疑盆腔病变，如内异症、输卵管粘连）。

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三、关键临床决策节点（速记）

1. 年龄分层决策

• <35 岁、不孕 < 2 年：先期待 / 来曲唑 OI 3–4 周期 → 失败→OI+IUI 3–4 周期 → 失败→IVF。
• 35–37 岁、不孕 2–3 年：直接OI+IUI 3–4 周期 → 失败→IVF。
• ≥38 岁、不孕≥3 年、卵巢储备差：直接 IVF，不拖延。

2. 治疗周期上限

• OI：≤4 周期；OI+IUI：≤4 周期；避免重复无效治疗。

3. 多胎预防

• 促排严格控制单卵泡发育；IVF 优先单胚胎移植，降低母婴风险。

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四、质控与管理要求

1. 诊断规范：必须完成三项标准评估，避免 “未查全” 即诊断 UI。
2. 知情同意：充分告知各方案成功率、风险、费用、周期，尊重患者意愿。
3. 数据记录：全程记录治疗方案、周期数、妊娠结局、并发症，定期分析改进。
4. 持续评估：每周期治疗后评估疗效，无效及时升级方案。

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五、临床速记口诀