ACOG 妊娠期恶心呕吐指南（2018 版，No.189）要点解读

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一、核心定义与流行病学

1. 定义

• NVP（妊娠期恶心呕吐）：妊娠早期（9 周前）出现的恶心、呕吐 / 干呕，排除其他疾病
• HG（妊娠剧吐）：NVP 严重形式，诊断标准：持续性呕吐 + 尿酮阳性 + 体重下降≥5% 孕前体重 + 排除其他病因

2. 流行病学

• 发生率：恶心 50%–80%，呕吐 50%；HG 占 0.3%–3%
• 发病时间：几乎均在9 周前起病；9 周后新发需排查其他疾病
• 复发风险：再次妊娠复发率 15%–81%

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二、病因与危险因素（简要）

• 多因素：hCG、雌激素升高、胃肠动力异常、心理因素、遗传倾向
• 高危因素：多胎、葡萄胎、既往 NVP/HG 史、孕前未服维生素、肥胖、甲状腺功能亢进、胃肠道疾病史
• 保护因素：吸烟（降低 hCG / 雌激素）、孕前服用复合维生素

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三、诊断与严重程度评估（核心）

1. 诊断流程

• 病史：起病时间（9 周前）、呕吐频率 / 程度、体重变化、饮食 / 用药史、既往史
• 查体：生命体征、脱水体征、腹部 / 妇科检查
• 辅助检查：尿酮、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、超声（排除多胎 / 葡萄胎）
• 关键：9 周后新发呕吐必须排查其他疾病（胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、甲亢、颅内病变等）

2. 严重程度评估（PUQE 量表，ACOG 推荐）

• 分级：轻度（≤6 分）、中度（7–12 分）、重度（≥13 分，提示 HG）

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四、预防（孕前 / 孕早期）

• 孕前 1 个月开始服用复合维生素（含叶酸），可降低 NVP 发生率与严重程度（C 级证据）
• 避免已知诱因（气味、高温、噪音、辛辣 / 高脂食物）

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五、非药物治疗（一线基础）

1. 饮食调整

• 少量多餐（每 1–2 小时进食），避免空腹 / 过饱
• 晨起先吃清淡 / 干燥食物（饼干、面包），再饮水
• 优先高蛋白饮食，避免辛辣、油腻、气味重食物
• Ginger（姜）：可缓解轻度恶心（C 级证据）

2. 生活方式

• 充分休息，避免劳累
• 避免触发因素（气味、视觉刺激、颠簸）
• 心理支持，缓解焦虑

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六、药物治疗（阶梯方案，安全优先）

1. 一线药物（A 级 / B 级证据，首选）

• 维生素 B6（吡哆醇）：10–25mg，口服，每 6–8 小时 1 次（A 级）
• 维生素 B6 + 多西拉敏（Diclegis，美国获批）：
  • 起始：睡前 2 片；无效增至每日 4 片（早 1、下午 1、睡前 2）（A 级）
  • 单用多西拉敏 12.5mg，每 6–8 小时 1 次（B 级）
   

2. 二线药物（一线无效时）

• 甲氧氯普胺（胃复安）：5–10mg，口服 / 肌注 / 静滴，每 8 小时 1 次（B 级）；警惕锥体外系反应
• 异丙嗪：12.5–25mg，口服 / 肌注，每 4–6 小时 1 次（C 级）
• 昂丹司琼：4–8mg，口服 / 静滴，每 8 小时 1 次（C 级）；注意 QT 间期延长风险

3. 三线药物（二线无效、HG）

• 糖皮质激素（甲基泼尼松龙）：16mg/d，分 3–4 次，连用 3 天，逐渐减量（C 级）；仅限孕 10 周后使用，避免胎儿唇腭裂风险
• 氯丙嗪：10–25mg，口服 / 肌注，每 6–8 小时 1 次（C 级）

4. 用药原则

• 早期用药：症状出现即开始，预防进展为 HG（C 级）
• 阶梯升级：一线→二线→三线，不越级
• 安全优先：孕早期首选维生素 B6± 多西拉敏，避免不必要用药

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七、妊娠剧吐（HG）管理（重症）

1. 住院指征

• 无法进食 / 饮水、脱水、电解质紊乱、尿酮阳性、体重下降≥5%、药物治疗无效

2. 住院治疗方案

1. 静脉补液：首选含葡萄糖 + 电解质的液体，纠正脱水与酮症；先补维生素 B1（硫胺素），预防 Wernicke 脑病（C 级）
2. 止吐药物：静脉 / 肌注二线 / 三线药物（甲氧氯普胺、昂丹司琼、异丙嗪）
3. 营养支持：
   • 短期：静脉营养（TPN）
   • 长期：** 肠内营养（鼻胃 / 鼻十二指肠管）** 优先于 TPN（C 级）
    
4. 监测：电解质、肝肾功能、甲状腺功能、体重、出入量
5. 心理支持：缓解焦虑与恐惧

3. 极重度 HG 处理

• 持续呕吐、严重电解质紊乱、肝肾功能衰竭、Wernicke 脑病：多学科协作，必要时终止妊娠（极端情况）

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八、妊娠结局与随访

• NVP/HG多数预后良好，不增加胎儿畸形、早产、低体重风险
• 严重 HG 需密切监测母体并发症（电解质紊乱、Wernicke 脑病、肝肾功能损伤）
• 产后随访：评估营养状况、心理状态

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九、临床执行速记

• 诊断：9 周前起病 + PUQE 评分 + 排除其他疾病；HG = 呕吐 + 酮尿 + 体重降≥5%
• 预防：孕前服复合维生素
• 治疗阶梯：非药物→维生素 B6± 多西拉敏→甲氧氯普胺 / 昂丹司琼→激素（孕 10 周后）
• HG 管理：住院补液 + 止吐 + 营养支持，先补 B1防脑病
• 核心：早期干预、安全用药、预防重症