围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识（2018 版）核心要点

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一、病因分类（FIGO PALM‑COEIN）

结构性异常（PALM，需影像学 / 病理确诊）

• AUB‑P：子宫内膜息肉
• AUB‑A：子宫腺肌病
• AUB‑L：子宫肌瘤（黏膜下 / 肌壁间）
• AUB‑M：子宫内膜不典型增生 / 恶变（围绝经期高危）

非结构性异常（COEIN，排除性诊断）

• AUB‑O：排卵障碍（最常见，占 70%+）
• AUB‑C：凝血功能障碍
• AUB‑E：子宫内膜局部异常（纤溶 / 前列腺素异常）
• AUB‑I：医源性（激素、抗凝、宫内装置）
• AUB‑N：未分类

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二、诊断流程（三步法，先排除恶性）

1. 基础评估（必做）

• 病史：出血模式（量 / 频 / 期）、用药史、家族肿瘤史、妊娠史
• 查体：全身 + 妇科（排除宫颈 / 阴道出血、子宫 / 附件包块）
• 实验室：血常规（贫血）、hCG（排除妊娠）、凝血、甲状腺功能、性激素（FSH/LH/E₂/P）
• 影像学：经阴道超声（首选），评估内膜厚度（围绝经期＞12mm 需警惕）、宫腔占位、子宫大小

2. 内膜评估（高危必做）

• 指征：年龄＞45 岁、长期紊乱、内膜增厚 / 不均、药物无效、绝经后出血
• 方法：
  • 子宫内膜活检（门诊首选）
  • 分段诊刮（止血 + 病理，急性出血首选）
  • 宫腔镜 + 定位活检（金标准，精准排除息肉 / 增生 / 癌）
   

3. 诊断结论

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三、治疗原则（围绝经期特有）

1. 控制急性出血，纠正贫血
2. 调整周期，预防复发
3. 保护内膜，优先孕激素 / LNG‑IUS，抑制增生
4. 筛查 / 排除恶性，避免漏诊
5. 药物为主，手术为辅；LNG‑IUS 优先，减少切除

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四、核心治疗方案（AUB‑O 为主）

（一）急性出血止血（分级处理）

1. 轻度 / 中度出血（Hb＞80g/L，稳定）

• 孕激素脱落法（药物刮宫）：
  • 地屈孕酮 10mg bid ×10–14d
  • 黄体酮 20–40mg im ×3–5d
  • 甲羟孕酮 6–10mg/d ×10–14d
   
• 停药后撤退出血，后续周期管理

2. 急性重症出血（Hb＜80g/L、大出血）

• 高效孕激素内膜萎缩法（首选）：
  • 炔诺酮 5–15mg/d，每 8h 一次至血止；每 3–7d 减量 1/3，维持至 21–25d
  • 甲羟孕酮 10–20mg q8h，血止后减量至 10mg/d ×22d
   
• 复方短效口服避孕药（COC）：
  • 含炔雌醇 30–35μg，2–3 片 /d，血止后减量至 1 片 /d，至 Hb 正常
   
• 辅助：氨甲环酸 1g tid（减少失血 34%–59%）
• 手术：药物无效→分段诊刮（止血 + 病理）；危及生命→子宫动脉栓塞 / 球囊压迫 / 宫腔镜手术

（二）周期管理（止血后长期方案，预防复发）

1. 孕激素方案（一线）

• 后半周期：撤退出血第 15 天起，地屈孕酮 10mg bid ×10–14d，3–6 周期（适合轻中度）
• 全周期：月经第 5 天起，地屈孕酮 10–30mg/d ×20d（适合反复 / 量多）
• 优势：转化内膜、降低增生风险；地屈孕酮血栓 / 乳腺风险更低

2. LNG‑IUS（曼月乐，优先推荐）

• 适用：病程长、反复出血、肥胖、内膜增生高危、无生育要求
• 优势：宫腔局部释放、高效、长效 5 年、显著减少经量、保护内膜、避免口服副作用
• 注意：前 3–6 个月点滴出血常见，需告知

3. COC（低剂量）

• 适用：有避孕需求、无血栓高危
• 用法：撤退出血第 3–5 天起，1 片 /d ×21d，3–6 周期
• 禁忌：血栓史、高血压、吸烟、肥胖（BMI＞30）、乳腺疾病

4. 雌孕激素序贯

• 适用：孕激素撤退无出血、内源性雌激素不足、伴绝经症状
• 方案：按《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012 版）》执行

（三）子宫内膜增生管理

• 单纯 / 复杂增生（无不典型）：
  • 首选LNG‑IUS或全周期孕激素，至少 6 个月
  • 每 3–6 个月内膜活检，逆转后继续孕激素管理至绝经
   
• 不典型增生 / 恶变（AUB‑M）：
  • 无生育要求→全子宫切除术（腹腔镜优先）
  • 保留生育需严格评估、多学科管理、密切随访
   

（四）结构性异常（PALM）治疗

• AUB‑P（息肉）：宫腔镜下切除，术后 LNG‑IUS / 孕激素防复发
• AUB‑A（腺肌病）：LNG‑IUS/GnRH‑a 预处理后放 LNG‑IUS；无效→子宫切除
• AUB‑L（肌瘤）：黏膜下肌瘤宫腔镜切除；肌壁间肌瘤药物 / 手术个体化
• AUB‑M（癌 / 不典型增生）：子宫切除，不推荐内膜去除术

（五）手术指征（严格把握）

• 药物治疗无效、反复出血、重度贫血
• 内膜不典型增生 / 恶变
• 结构性病变（息肉 / 肌瘤 / 腺肌病）药物无效
• 无生育要求、难以随访的高龄患者
• 术式：子宫切除术（首选）；内膜去除术仅用于无法切除子宫者（不用于增生 / 癌）

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五、临床执行速记

• 诊断：先查超声 + 内膜活检，排除恶性再药物
• 止血：重症用炔诺酮 / 高效孕激素，轻度用孕激素脱落法
• 长期：LNG‑IUS 优先，次选全周期孕激素，COC 慎选
• 内膜：增生用LNG‑IUS / 孕激素，不典型增生手术切除
• 核心：孕激素保护内膜、LNG‑IUS 长效、警惕恶性、个体化