云南省不孕症宫腹腔镜诊治专家共识（2018）要点

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一、手术适应证与禁忌证

（一）腹腔镜手术

1. 适应证

• 输卵管性不孕（阻塞、积水、粘连）
• 子宫内膜异位症相关不孕
• 子宫畸形、子宫肌瘤相关不孕
• 药物 / 促排 6 周期无效的多囊卵巢综合征
• 附件包块（卵巢 / 输卵管囊肿、炎性包块）
• 盆腔炎性疾病后遗症不孕
• 不明原因不孕

2. 禁忌证

• 绝对禁忌：严重心脑血管 / 肺功能不全、凝血障碍、膈疝
• 相对禁忌：盆腹腔广泛致密粘连、巨大附件肿物、多发 / 巨大肌瘤（≥12cm/≥5 个）、卵巢早衰

（二）宫腔镜手术

1. 适应证

• 子宫内膜息肉、影响宫腔形态的肌瘤
• 宫腔粘连、子宫畸形（纵隔 / 双角）
• 子宫内膜异常增生、子宫瘢痕憩室
• 宫腔异物、不明原因不孕
• IVF-ET 失败（≥2 次 / 移植≥4–6 个优质胚胎）

2. 禁忌证

• 绝对禁忌：无
• 相对禁忌：体温＞37.5℃、活动性大出血、急性生殖道炎症、近期子宫穿孔、宫颈 / 宫腔狭窄、宫颈癌 / 生殖道结核未治、严重内科合并症

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二、围手术期管理

（一）术前准备

1. 宫腔镜

• 检查：血常规、阴道分泌物、凝血、传染病、心电图、B 超；必要时肝肾功能、心功能
• 阴道：术前酌情冲洗
• 肠道：全麻禁食 6h，无需常规泻药 / 灌肠
• 膀胱：B 超监护需充盈膀胱
• 宫颈：术前晚用扩张棒或米索前列醇 400–600μg / 卡孕栓 1mg 软化
• 肌瘤预处理：≥4cmⅠ/Ⅱ 型黏膜下肌瘤，GnRH-a / 米非司酮 2–3 月

2. 腹腔镜

• 检查：血尿常规、凝血、肝肾功能、传染病、心电图、胸片、B 超；必要时 MRI/CT、肿瘤标志物
• 皮肤：重点清洁脐部
• 肠道：术前 1 天口服泻药，必要时灌肠；禁食 6h
• 膀胱：排空 / 留置尿管

（二）术后处理

• 生命体征监测、切口 / 阴道出血观察
• 腹腔镜：肩部疼痛多无需处理；出血用缩宫素 / 止血药
• 宫腔镜：酌情防粘连；出血用缩宫素 / 球囊压迫
• 合理使用抗生素，不常规延长疗程

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三、手术基本要求

1. 体位

• 腹腔镜：平卧位 / 改良截石位，头低臀高，放置举宫器
• 宫腔镜：非头低截石位
• 联合：头低臀高改良截石位 / 分腿平卧位

2. 麻醉

• 腹腔镜 / 联合：首选全麻
• 宫腔镜：黏膜表面麻醉（检查 / 活检）、静脉麻醉（简单手术）、硬膜外 / 区域阻滞（复杂手术，如大肌瘤）

3. 气腹与膨宫

• 腹腔镜：CO₂气腹，压力 12–15mmHg
• 宫腔镜：膨宫压 80–100mmHg 或≤平均动脉压；单极用 5% 葡萄糖（糖尿病用甘露醇），双极用生理盐水；记录出入量

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四、核心手术操作与技巧

（一）腹腔镜关键操作

1. 探查与粘连分离：头低位暴露盆腔，举宫器辅助；由易到难、由外围到核心分离，严密止血
2. 输卵管手术
   • 伞端成形：先分离输卵管卵巢粘连，薄弱处切开，外翻伞端（首选缝合）
   • 输卵管造口：积水部位造口，浆膜电凝或缝合外翻伞端
   • 吻合术：精准切除病变段，分层对位缝合
    
3. 内异症 / 肌瘤：病灶电灼 / 切除；肌瘤用粉碎器 + 标本袋取出

（二）宫腔镜关键操作

1. 宫腔粘连分离：膜性粘连用剪刀，肌性粘连用电极；沿中线、保护正常内膜；B 超 / 腹腔镜监护
2. 肌瘤切除：0 型肌瘤切蒂取出；Ⅰ/Ⅱ 型切开包膜、促瘤体突向宫腔，不强行掏挖；B 超监护
3. 纵隔切除：不全纵隔从尖端切至基底部；完全纵隔自内口向宫底切；避免损伤肌层
4. 输卵管插管通液：直视下插管，亚甲蓝评估通畅度

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五、术中监测与并发症防治

（一）术中监测

• 生命体征、SpO₂、ETCO₂、出血量
• 宫腔镜：灌流液差值≥1000mL 警惕过量吸收；≥2000mL 尽快结束手术；监测电解质
• 复杂宫腔镜：B 超 / 腹腔镜监护防穿孔

（二）并发症防治

1. 腹腔镜

• 出血：熟悉解剖；大血管损伤立即开腹止血
• 泌尿系损伤：术中排空膀胱，必要时置支架；热损伤术后 1 周出现，保守 / 手术修补
• 肠管损伤：粘连严重改开腹；热损伤术后处理
• 气腹相关：充气勿过快；皮下气肿无需处理；气胸抽气；气栓紧急抢救

2. 宫腔镜

• 子宫穿孔：宫颈预处理；B 超 / 腹腔镜监护；底部穿孔观察，侧壁 / 峡部穿孔探查修补
• 出血：小出血电凝；大出血球囊压迫；动脉出血紧急剖腹
• 灌流液过量吸收：低压灌流、限时手术；低钠血症用呋塞米 + 高渗钠
• 气体栓塞：避免头低位；排尽管内空气；紧急正压吸氧、中心静脉置管

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六、临床执行要点速记

• 术前：严格把握指征，完善检查，宫颈 / 肌瘤预处理，规范肠道 / 阴道准备
• 术中：腹腔镜头低臀高、举宫辅助；宫腔镜低压灌流、出入量监测；复杂手术联合监护
• 术后：防粘连、控出血、合理用抗生素、早期活动
• 核心原则：保护生殖功能、减少创伤、降低并发症