2018 年 ACOG《妇科手术感染预防》指南（Practice Bulletin No.195）解读

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一、核心风险分层（SSI 预测三要素）

1. 手术部位污染程度：清洁（Ⅰ 类）、清洁 - 污染（Ⅱ 类，如子宫切除术）、污染（Ⅲ 类）、感染（Ⅳ 类）。
2. 手术类型与时长：子宫切除术、广泛手术、手术时长＞3 小时风险升高。
3. 宿主易感因素：
   • 围术期高血糖（≥180–200 mg/dL）、吸烟、肥胖（BMI＞30）、营养不良。
   • 阴道定植菌（BV、GBS）、远端感染（皮肤 / 尿路）、免疫抑制（激素、化疗）、MRSA 定植。
    

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二、术前预防（A 级推荐为主）

1. 患者基础管理

• 血糖控制（A 级）：糖尿病 / 非糖尿病患者，围术期血糖均应控制＜200 mg/dL（＜11.1 mmol/L），降低 SSI 风险。
• 皮肤准备（A 级）：
  • 术前用含酒精消毒剂（如氯己定醇）清洁手术区域，禁用单纯碘伏。
  • 不常规剃毛；必要时术前即刻用电动剪毛器，禁用刀片（增加皮肤损伤与感染风险）。
   
• 全身清洁（B 级）：术前 1 晚用抗菌 / 非抗菌肥皂全身沐浴。
• 感染筛查与治疗：
  • 术前筛查并治愈远端感染（皮肤、尿路等），择期手术需延期至感染控制。
  • 细菌性阴道病（BV）筛查（B 级）：子宫切除术患者可筛查 BV，阳性者术前用甲硝唑治疗至少 4 天，降低阴道残端感染风险。
   

2. 抗生素预防（核心，A 级推荐）

（1）适用范围（明确指征 / 非指征）

• 必须预防（A 级）：所有子宫切除术（经腹 / 阴式 / 腹腔镜 / 机器人）、人工流产 / 子宫排空术。
• 不常规预防（A 级 / B 级）：诊断性宫腔镜、宫颈锥切、子宫内膜活检、IUD 放置、尿动力学检查、输卵管通液 / 造影（无 PID / 输卵管异常者）、取卵 / 胚胎移植。
• 酌情预防（B 级）：输卵管通液 / 造影有 PID 史或输卵管异常者；开腹探查（未进阴道 / 肠道）可考虑。

（2）用药方案（单剂量为主）

（3）用药时机与追加（A 级）

• 时机：皮肤切开前1 小时内静脉给药（口服药术前 1–2 小时）。
• 追加：手术时长＞4 小时（从术前给药算）、失血量＞1500 mL，追加 1 剂头孢唑啉。
• 疗程：单剂量即可，不推荐术后常规延长用药（无获益且增加耐药）。

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三、术中预防（操作 + 环境）

1. 无菌与操作规范

• 术者严格手卫生（术前刷手至肘上），遵循无菌原则。
• 轻柔操作、彻底止血、清除失活组织，避免死腔 / 血肿（感染高危因素）。
• 减少组织损伤，避免空腔器官损伤；关腹分层缝合，减少异物残留。

2. 环境与设备

• 控制手术室人员流动，维持室温、湿度，减少空气微粒污染。
• 器械严格灭菌，一次性耗材规范使用。

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四、术后预防（A 级 / B 级）

• 切口护理：保持干燥清洁，术后 24–48 小时可拆除敷料；不常规用抗菌药膏。
• 血糖监测：术后继续控制血糖＜200 mg/dL。
• 早期活动：鼓励术后尽早下床，减少肺部、深静脉血栓等并发症（间接降低感染风险）。
• 不常规术后抗生素：除特殊感染高危情况，术后无需继续预防用药。

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五、特殊情况处理

1. MRSA 定植 / 感染：经腹手术患者，用医院推荐的 MRSA 预防方案（如万古霉素）。
2. 肥胖患者：抗生素按实际体重调整剂量（如头孢唑啉＞120kg 用 3g）。
3. 急诊手术：术前尽快完成皮肤准备与抗生素给药，不延误手术。

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六、指南更新要点（对比 2013 版）

1. 强化血糖控制：非糖尿病患者也需控制＜200 mg/dL（原仅强调糖尿病）。
2. 明确单剂量抗生素原则：子宫切除术 / 人工流产均单剂量，否定术后常规用药。
3. 细化过敏替代方案：头孢过敏者推荐克林霉素 + 氨基糖苷类 / 氨曲南组合。
4. 扩大不预防范围：IUD 放置、宫腔镜等明确不常规预防，减少抗生素滥用。
5. 强调BV 筛查：子宫切除术患者筛查 BV 并术前治疗，降低阴道残端感染。

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七、临床执行要点速记

• 术前：控血糖、酒精备皮、不剃毛、筛查 BV / 远端感染、单剂量抗生素（切皮前 1h）。
• 术中：无菌操作、轻柔止血、避免死腔、长时 / 大出血追加抗生素。
• 术后：不常规用抗生素、控血糖、切口干燥、早期活动。