中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）核心解读

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一、绝经分期与核心概念

1. 绝经分期（STRAW+10）

• 绝经过渡期：月经周期开始紊乱至末次月经前
• 绝经早期：末次月经后 1–5 年
• 绝经晚期：末次月经后 > 5 年
• 绝经：连续停经 12 个月，FSH>40U/L，E2<150pmol/L

2. 绝经相关症状

• 近期：血管舒缩症状（潮热、盗汗）、月经紊乱、情绪波动、睡眠障碍
• 远期：生殖泌尿道萎缩（GSM）、骨质疏松、心血管风险升高、认知下降

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二、MHT 核心指导原则（A 级证据）

1. 医疗属性：MHT 是医疗措施，需在有适应证、无禁忌证、患者有改善意愿前提下启动。
2. 窗口期获益：<60 岁或绝经 10 年内**启动 MHT，获益 / 风险比最高；**>60 岁或绝经 > 10 年慎用。
3. 子宫内膜保护：有子宫者必须加用足量孕激素；子宫切除者单用雌激素。
4. 个体化：按症状、风险、偏好选择药物、剂量、途径、方案。
5. 年度评估：每年 1 次全面获益 / 风险评估，决定继续 / 调整 / 停药。
6. 不推荐：仅为预防心血管病、阿尔茨海默病启动 MHT。

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三、MHT 适应证（必须满足其一）

1. 血管舒缩症状（VMS）：潮热、盗汗、睡眠障碍（最核心适应证）。
2. 生殖泌尿道萎缩（GSM）：阴道干涩、性交痛、反复泌尿感染。
3. 低骨量 / 骨质疏松：预防绝经后骨量丢失与骨折。
4. 早发性卵巢功能不全（POI）/ 过早绝经：<40 岁绝经，强烈推荐 MHT。

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四、MHT 禁忌证（绝对禁用）

• 已知 / 可疑妊娠、不明原因阴道出血
• 已知 / 可疑乳腺癌、性激素依赖性恶性肿瘤
• 近 6 个月活动性静脉 / 动脉血栓栓塞
• 严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症
• 脑膜瘤（禁用孕激素）

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五、MHT 慎用情况（需严密监测）

• 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史
• 未控制的糖尿病、严重高血压、血栓倾向
• 胆囊疾病、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病 / 乳腺癌家族史

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六、MHT 常用药物与方案（推荐天然 / 近天然）

1. 雌激素（首选天然）

• 口服：17β- 雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素
• 经皮：雌二醇凝胶、贴剂（避免肝脏首过，血栓风险更低）
• 局部：雌三醇乳膏、普罗雌烯（仅用于 GSM，全身吸收少）

2. 孕激素（保护子宫内膜）

• 天然：微粒化黄体酮
• 近天然：地屈孕酮（乳腺刺激小，首选）
• 合成：醋酸甲羟孕酮（MPA）、屈螺酮（抗盐皮质激素）

3. 经典方案（按子宫状态）

（1）有子宫者（雌 + 孕）

• 序贯方案（模拟周期，有撤退性出血）
  • 雌激素连续用 + 孕激素每月 10–14 天
  • 复方：雌二醇 / 雌二醇地屈孕酮片（1/10、2/10）
   
• 连续联合方案（无出血，适合绝经后）
  • 雌激素 + 孕激素每日同服，适合绝经≥1 年、无出血需求者
   

（2）无子宫者（单用雌激素）

• 口服 / 经皮雌激素连续使用，不加孕激素

（3）仅 GSM 症状

• 局部低剂量雌激素（阴道乳膏 / 栓剂），优先局部用药

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七、MHT 启动与管理流程

1. 术前评估（必做）

• 病史 + 体检 + 乳腺超声 / 钼靶、妇科超声、宫颈筛查
• 血 FSH、E2、肝肾功能、凝血、血脂、血糖
• 骨密度（≥60 岁或高危者）

2. 启动时机

• 窗口期：<60 岁或绝经 10 年内获益最大
• POI / 过早绝经：尽早启动，持续至自然绝经年龄（约 50 岁）

3. 剂量选择

• 以最小有效剂量控制症状、保护骨骼
• 口服：17β- 雌二醇 1–2mg/d、戊酸雌二醇 1–2mg/d
• 经皮：雌二醇凝胶 0.5–1.5g/d（含 0.5–1.5mg）

4. 用药期限

• 无强制上限，每年评估，获益 > 风险可继续
• 症状缓解后可减量 / 停药，不推荐突然停药

5. 监测与随访

• 第 1 年：3、6、12 个月各 1 次
• 稳定后：每年 1 次全面评估（乳腺、妇科、骨密度、代谢指标）

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八、特殊人群 MHT

1. 早发性卵巢功能不全（POI）

• 强烈推荐MHT 至自然绝经年龄（约 50 岁）
• 方案：雌孕激素序贯 / 连续联合，保护骨骼与心血管

2. 乳腺癌高危 / 术后

• 一般禁用MHT；GSM 可局部雌激素（严格评估）

3. 血栓高危

• 优先经皮雌激素，避免口服；加用天然 / 近天然孕激素

4. 糖尿病 / 高血压

• 控制基础病后启动，优先经皮途径，严密监测代谢

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九、MHT 安全性要点

1. 乳腺癌：MHT 与乳腺癌风险相关度低；天然孕激素（地屈孕酮 / 黄体酮）风险低于合成孕激素（MPA）；<5 年风险无显著增加。
2. 血栓：口服雌激素风险高于经皮；绝经 > 10 年或 > 60 岁风险升高；血栓史禁用。
3. 子宫内膜：规范加用孕激素，内膜癌风险不升高；单用雌激素风险显著升高。
4. 心血管：窗口期（<60 岁 / 绝经 10 年）**启动，心血管获益明确；**>60 岁启动风险可能增加。

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十、核心要点速记

1. 窗口期：<60 岁或绝经 10 年内启动，获益最大。
2. 三适应证：血管舒缩症状、生殖泌尿道萎缩、骨质疏松。
3. 子宫保护：有子宫必须加孕激素；无子宫单用雌激素。
4. 药物优选：天然雌激素、地屈孕酮 / 黄体酮、优先经皮。
5. 长期管理：每年评估，最小有效剂量，个体化调整。