剖宫产瘢痕妊娠诊断与介入治疗江苏共识（2018）核心解读
本共识由江苏省妇幼保健协会妇产介入分会、江苏省医学会介入医学分会妇儿学组制定，2018 年 10 月发表于《介入放射学杂志》。核心定位：以子宫动脉栓塞（UAE）为核心的介入治疗是 Ⅱ/Ⅲ 型 CSP 及高风险 Ⅰ 型 CSP 的首选辅助方案，强调安全止血、病灶清除与生育力保护并重。
一、CSP 定义与分型（超声分型，临床指导价值最高）
1. 定义
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）：受精卵着床于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处，属特殊异位妊娠，早孕期（≤12 周）为诊治重点；中晚期易进展为胎盘植入 / 凶险性前置胎盘，出血风险极高。
2. 超声分型（核心）
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分型 |
超声特征 |
肌层厚度 |
血流 |
风险等级 |
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Ⅰ 型 |
妊娠囊大部分在宫腔，仅少部分着床于瘢痕 |
＞3 mm |
点状低阻血流 |
低 |
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Ⅱ 型 |
妊娠囊部分在宫腔、部分在瘢痕 |
≤3 mm |
低阻富血流 |
中 |
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Ⅲ 型 |
妊娠囊完全在瘢痕，突向膀胱 |
≤3 mm / 肌层中断 |
环状高排低阻血流 |
高 |
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包块型 |
药流 / 清宫后瘢痕处残留混合回声包块，突向膀胱 |
变薄 / 缺失 |
周边富血流 |
极高 |
二、诊断要点（首选超声，MRI 补充）
1. 诊断依据
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病史：剖宫产史 + 停经，伴 / 不伴阴道出血、腹痛。
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血 β‑hCG：升高（符合早孕），但无特异性。
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超声（首选）：宫腔 / 宫颈管无孕囊；孕囊 / 包块位于子宫下段前壁瘢痕处；瘢痕处肌层变薄 / 中断；CDFI 示周边高排低阻血流（峰值流速＞20 cm/s，PI＜1）。
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MRI（补充）：清晰显示瘢痕、肌层厚度、植入深度，用于超声诊断困难或评估植入范围。
2. 鉴别诊断
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宫颈妊娠：孕囊在宫颈管内，宫颈呈 “葫芦状”。
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难免流产：孕囊位于宫腔，无高排低阻血流，肌层连续。
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妊娠滋养细胞肿瘤：β‑hCG异常升高，包块与瘢痕关系不密切。
三、介入治疗（UAE）核心内容
1. 适应证（共识强推荐）
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Ⅱ 型、Ⅲ 型 CSP（首选）。
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血流丰富的Ⅰ 型 CSP。
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CSP 大出血紧急止血。
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保留子宫意愿强烈、稀有血型等特殊情况。
2. 禁忌证（相对）
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对比剂过敏、穿刺点感染、盆腔活动性炎症。
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严重凝血功能障碍、多器官衰竭。
3. 介入治疗优势
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快速阻断子宫血供，有效止血 / 预防大出血。
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病灶缺血缺氧，促进胚胎 / 滋养细胞坏死，降低清宫风险。
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加速 β‑hCG 下降，缩短月经复潮时间。
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选用明胶海绵颗粒（可吸收，2～3 周吸收、3 个月再通），最大程度保护生育力。
4. 操作要点（生育力保护优先）
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栓塞剂：明胶海绵颗粒（500 μm 以上），优于 PVA，减少内膜 / 卵巢损伤。
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技术：微导管超选，避开子宫动脉卵巢支；单侧供血为主时，降低对侧栓塞程度。
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时机：UAE 后72 小时内完成清宫 / 病灶切除，避免侧支循环建立。
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药物：Ⅱ/Ⅲ 型 CSP 可术中动脉灌注 MTX，增强病灶坏死效果。
5. 不同阶段 CSP 介入策略
（1）早期 CSP（≤12 周，核心）
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Ⅰ 型（血流不丰富）：直接宫腔镜 / 超声引导下清宫。
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Ⅰ 型（血流丰富）、Ⅱ 型、Ⅲ 型：UAE+MTX 灌注→β‑hCG 下降、血流减少→阴式 / 腹腔镜下病灶切除 + 瘢痕修补（首选），或清宫。
（2）中期 CSP（13～27 周）
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无并发症：密切观察；需终止妊娠且出血风险高→UAE 后引产。
（3）晚期 CSP（≥28 周，凶险性前置胎盘）
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分娩前：腹主动脉 / 髂内动脉球囊预置，减少术中出血。
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产后大出血：即刻UAE 止血。
6. 并发症与处理
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栓塞后综合征：发热、腹痛、恶心呕吐，对症处理。
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盆腔 / 下肢血栓：术后抗凝、尽早活动。
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子宫动静脉瘘：再次 UAE，行瘘管根治性栓塞。
四、早期 CSP 介入诊疗流程（江苏共识推荐）
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确诊：剖宫产史 + 停经 + 超声（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 型）+β‑hCG 升高。
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风险分层：Ⅰ 型（血流少）→直接清宫；Ⅰ 型（血流多）/Ⅱ/Ⅲ 型→UAE。
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UAE：双侧子宫动脉栓塞 + MTX 灌注（Ⅱ/Ⅲ 型）。
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术后评估：β‑hCG 下降、血流减少→72 小时内病灶切除 / 清宫。
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随访：β‑hCG 降至正常、超声复查瘢痕愈合。
五、核心要点速记
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超声分型定方案：Ⅰ 型（血流少）直接清宫；Ⅱ/Ⅲ 型及高风险 Ⅰ 型UAE 优先。
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UAE+72 小时内手术：止血 + 病灶清除，降低大出血风险。
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生育力保护：明胶海绵（500 μm+）、微导管超选、避免卵巢支栓塞。
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大出血即刻 UAE：挽救子宫、降低切除率。
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包块型 CSP：按 Ⅲ 型处理，UAE 后手术清除。