“中国绝经管理和绝经激素治疗指南( 2018) ”解读

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一、指南定位与核心原则

• 定位：中华医学会妇产科学分会绝经学组发布，在 2012 版基础上更新，纳入证据等级与推荐强度，明确 MHT 为医疗措施而非保健手段。
• 核心原则
  • 尽早启动：<60 岁或绝经 10 年内启动，获益 / 风险比最高（A 级）。
  • 个体化：依据症状、年龄、子宫状态、合并症选择方案。
  • 规范保护：有子宫者必须联用足量足疗程孕激素，保护子宫内膜（A 级）。
  • 定期评估：每 3–6 个月评估获益 / 风险，决定是否继续。
   

二、MHT 适应证（A 级证据）

1. 绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、情绪波动、月经紊乱。
2. 生殖泌尿道萎缩（GSM）：阴道干涩、性交痛、反复泌尿感染。
3. 低骨量 / 骨质疏松：<60 岁 / 绝经 10 年内的一线预防方案。

• 不推荐：仅为预防心血管病、阿尔茨海默病而启动 MHT。

三、绝对禁忌证（禁用）

• 已知 / 可疑妊娠、不明原因阴道流血。
• 已知 / 可疑乳腺癌、性激素依赖性恶性肿瘤。
• 近 6 个月活动性动 / 静脉血栓、严重肝肾功能不全。
• 血卟啉症、耳硬化症、现患脑膜瘤（禁用孕激素）。

四、慎用情况（需严格评估）

• 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史。
• 乳腺良性疾病、乳腺癌家族史、未控制的高血压 / 糖尿病。
• 血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症。

五、药物选择与方案（A 级推荐）

1. 雌激素（优先天然）

• 口服：17β- 雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素。
• 经皮：雌二醇凝胶 / 贴剂（避免肝脏首过，血栓风险更低）。
• 局部：结合雌激素软膏、雌三醇乳膏（仅用于 GSM，不常规加孕激素）。

2. 孕激素（保护子宫内膜）

• 天然 / 近天然：微粒化黄体酮、地屈孕酮（对乳腺影响小，A 级）。
• 合成：醋酸甲羟孕酮、屈螺酮（抗盐皮质激素 / 抗雄）。

3. 常用方案

• 有子宫者
  • 序贯方案：雌激素连用 21–28 天，后 10–14 天加孕激素（模拟周期，适合围绝经期）。
  • 连续联合方案：雌 + 孕激素每日同服（无撤退出血，适合绝经后）。
   
• 无子宫者：单用雌激素（无需孕激素）。
• 仅 GSM：局部低剂量雌激素（阴道软膏 / 栓剂）。

六、启动时机与剂量

• 最佳启动：<60 岁或绝经 10 年内（窗口期）。
• POI（早发性卵巢功能不全）：无禁忌即启动，持续至自然绝经年龄。
• 剂量：最低有效剂量（如 1 mg 戊酸雌二醇 / 日），不追求 “生理剂量”。

七、监测与随访（强制）

• 基线：乳腺超声 / 钼靶、妇科超声、肝肾功能、血脂、凝血、骨密度。
• 定期：每 3–6 个月评估症状、血压、体重、乳腺、子宫内膜；每年复查实验室与骨密度。
• 停药：症状缓解后可尝试减量 / 停药；>60 岁或绝经 > 10 年需严格评估风险。

八、关键更新与临床要点

1. 窗口期强化：明确 **<60 岁 / 绝经 10 年内 ** 获益最大、血栓 / 乳腺风险最低。
2. 孕激素升级：强调足量足疗程，优先天然 / 近天然（地屈孕酮、微粒化黄体酮）。
3. 经皮雌激素：推荐用于血栓高危、肥胖、肝胆疾病患者。
4. 局部治疗：GSM 首选局部雌激素，不常规加孕激素。
5. 乳腺癌风险：MHT 与乳腺癌风险相关度 **<1/1000 人年 **，窗口期风险更低；禁用孕激素于脑膜瘤患者。
6. 血栓风险：口服雌激素风险高于经皮；有血栓史 / 高危者禁用口服，优选经皮 / 局部。

九、临床流程速记

1. 评估：适应证、禁忌证、慎用情况、子宫状态、窗口期。
2. 选择：
   • 有子宫：序贯 / 连续联合（天然雌 + 天然 / 近天然孕）。
   • 无子宫：单用雌激素（口服 / 经皮）。
   • 仅 GSM：局部雌激素。
    
3. 启动：最低有效剂量、尽早启动。
4. 监测：每 3–6 个月评估，每年全面检查。
5. 调整：根据症状、风险、年龄个体化减量 / 停药。