2018年国际妇产科超声协会产时超声实践指南解读

一、指南核心定位与适用范围

• 发布背景：2018 年 7 月发布，聚焦产时超声评估胎头位置、方位、姿势，不涵盖宫颈扩张、多普勒等其他应用。
• 核心原则：
  • 超声为辅助工具，不能替代临床阴道指检。
  • 不推荐低危孕妇常规使用，可能增加剖宫产风险。
  • 仅在临床决策需要客观依据时应用。
   

二、明确适应证（证据分级推荐）

1. 第一产程进展缓慢 / 停滞：评估胎头下降与方位，鉴别头盆不称。
2. 第二产程延长 / 停滞：判断胎头位置与旋转，预测阴道分娩可能性。
3. 阴道助产术前评估：明确胎方位、胎头高度，提高助产成功率、降低损伤。
4. 胎先露异常：客观诊断枕后位、颜面位等，指导分娩方式选择。
5. 临床触诊困难：产瘤、水肿、肥胖等导致触诊不可靠时。

三、检查技术与标准切面

1. 检查路径

• 经腹部超声：用于高位胎头，判断胎方位（枕前 / 枕后 / 横位）、脊柱位置。
• 经会阴 / 经阴唇超声：用于低位胎头，评估胎头下降、进展角度，为指南推荐核心路径。
• 体位：孕妇排空膀胱、膀胱截石位；探头无菌保护，宫缩间期检查。

2. 关键切面与测量（经会阴矢状切面为主）

• 胎头进展角度（AoP）：耻骨联合长轴与 “耻骨下缘 — 胎头最远点” 连线的夹角；AoP 越大，胎头越低、分娩越有利。
• 胎头 - 会阴距离（HPD）：胎头颅骨外缘与会阴最短距离；HPD 越小，胎头越低。
• 胎头 - 耻骨联合距离（HSD）：胎头与耻骨联合下缘距离；与 HPD 正相关、与 AoP 负相关。
• 中线角度（MLA）：脑中线与骨盆前后轴夹角；辅助判断胎头姿势与旋转。

四、核心指标临床意义（决策阈值）

1. 第一产程评估

• HPD：<40mm 剖宫产率约 7%；>50mm 剖宫产率约 82%。
• AoP：>110° 剖宫产率约 12%；<100° 剖宫产率约 62%。

2. 第二产程与助产预测

• AoP≥128°：阴道助产成功率高。
• HPD≤25mm：手术助产易成功；HPD≥40mm：助产困难、剖宫产风险高。

五、临床应用要点

1. 胎方位判断：经腹超声看胎儿脊柱与枕骨位置；经会阴超声看脑中线与眼眶，比触诊更客观。
2. 产程异常管理：超声明确停滞原因（方位 / 下降 / 头盆不称），减少不必要干预。
3. 助产决策：术前精准评估，选择合适助产方式与时机，降低母儿损伤。
4. 先露异常处理：客观诊断持续性枕后位等，指导旋转或剖宫产决策。

六、证据水平与局限性

• 证据强度：多数为Ⅱ-Ⅲ 级证据，缺乏大样本 RCT 证实改善母儿结局。
• 局限性：
  • 不能替代宫颈扩张、宫缩监测等临床评估。
  • 结果受操作者经验、设备影响，需规范培训。
  • 常规应用的卫生经济学与安全性仍需验证。
   

七、实践总结与推荐流程

1. 低危产妇：不常规超声，以临床评估为主。
2. 产程异常 / 助产前：首选经会阴超声，测量AoP、HPD，结合临床综合判断。
3. 结果解读：指标为趋势参考，需动态监测、个体化决策。
4. 培训与记录：规范操作、留存图像，用于临床与法律依据。