ACOG/SMFM 胎盘植入性疾病指南（2018）核心解读

---

一、疾病定义与命名（统一为 PAS）

• 胎盘植入性疾病（Placenta Accreta Spectrum, PAS）：取代 “病理性黏附性胎盘”，按侵入深度分为三类：
  1. 胎盘粘连（Accreta）：绒毛仅黏附肌层表面
  2. 胎盘植入（Increta）：绒毛侵入肌层深部
  3. 穿透性胎盘（Percreta）：绒毛穿透浆膜，可累及膀胱 / 直肠
   
• 同一胎盘可混合不同程度植入，强调 “谱系” 概念。

二、流行病学与高危因素

• 发病率：美国约 1/272，近 40 年因剖宫产率上升增长约 10 倍。
• 核心高危因素（按权重）Society for Maternal-Fetal Medicine：
  • 既往剖宫产史（次数越多风险越高）
  • 前置胎盘（尤其合并剖宫产史）
  • 子宫手术史（肌瘤剔除、刮宫、内膜消融等）
  • 高龄、多产、宫腔感染 / 粘连
   

三、产前诊断（核心：超声为主，MRI 补充）

1. 筛查时机与人群

• 对高危孕妇（≥1 次剖宫产 + 前置胎盘 / 胎盘低置），孕 18–24 周常规超声筛查；可疑者孕 20–24 周专项评估Society for Maternal-Fetal Medicine。
• 非前置胎盘 PAS 产前诊断率低（仅 38%），需警惕不典型表现。

2. 超声诊断标准（灰阶 + 多普勒）

• 灰阶：胎盘后低回声带消失、肌层变薄 / 中断、胎盘内 “瑞士奶酪” 样腔隙、胎盘外突。
• 多普勒：胎盘基底部血流紊乱、子宫肌层 / 膀胱浆膜层异常血管网。
• 灵敏度约 90%，阴性预测值 95%–98%。

3. MRI 应用指征

• 超声诊断不确定、评估植入深度 / 范围、怀疑穿透性胎盘累及膀胱 / 肠道时使用。
• 不推荐常规筛查，仅用于补充评估。

四、产前管理（多学科 + 转诊 + 计划）

1. 分级诊疗与转诊

• PAS 为极高危，必须转诊至III 级及以上母胎医学中心（具备多学科、大量输血、重症监护能力）Society for Maternal-Fetal Medicine。
• 转诊时机：确诊后尽早，不晚于孕 32 周。

2. 多学科团队（MDT）

• 固定团队：母胎医学、产科麻醉、妇科肿瘤、泌尿外科、输血科、重症医学、新生儿科、介入科Society for Maternal-Fetal Medicine。
• 术前制定剖宫产 + 子宫切除预案、备血方案、应急流程。

3. 产前监测与准备

• 孕晚期每 2–4 周超声评估胎盘位置、植入范围、宫颈长度。
• 孕 30–32 周起：备血（红细胞、血浆、血小板、纤维蛋白原）、建立静脉通路、术前贫血纠正（Hb≥110 g/L）。
• 孕 32–34 周：完成糖皮质激素促胎肺成熟（计划 34 周分娩者）。

五、分娩时机与方式（核心推荐）

1. 分娩时机

• 计划分娩：无出血 / 临产时，孕 34–35+6 周（平衡母儿风险，避免急诊）Society for Maternal-Fetal Medicine。
• 提前分娩指征：产前出血、临产、胎膜早破、胎儿窘迫。
• ＜34 周分娩：必须完成促胎肺成熟。

2. 分娩方式（唯一推荐）

• 剖宫产术 + 原位保留胎盘 + 同期子宫切除术（Cesarean Hysterectomy with Placenta Left In Situ）Society for Maternal-Fetal Medicine。
• 关键原则：不强行剥离胎盘，避免灾难性大出血；胎盘原位留置可显著减少术中出血与输血需求Society for Maternal-Fetal Medicine。
• 手术要点：
  • 腹部纵切口，子宫体部切口（避开胎盘）
  • 胎儿娩出后立即钳夹子宫血管，不剥离胎盘
  • 行全子宫切除，胎盘随子宫一并移除
  • 穿透性胎盘累及膀胱：联合泌尿外科行膀胱修补
   

3. 保守治疗（仅特殊情况）

• 指征：强烈要求保留子宫、生命体征平稳、植入范围局限、无活动性出血。
• 方式：胎盘部分切除、局部缝合、宫腔填塞、子宫动脉栓塞。
• 风险：持续出血、感染、迟发性大出血、再次手术率高；不推荐常规使用Society for Maternal-Fetal Medicine。

六、术中管理（出血控制为核心）

1. 麻醉与监测

• 首选全身麻醉，建立2 条以上大静脉通路，有创动脉压、中心静脉压监测。
• 提前启动大量输血预案（1:1:1 红细胞 / 血浆 / 血小板），备纤维蛋白原、氨甲环酸。

2. 出血控制措施

• 药物：氨甲环酸 1 g 术前 / 术中静滴（抗纤溶，无血栓高风险常规用）Society for Maternal-Fetal Medicine。
• 手术：子宫血管预防性阻断、原位胎盘、快速子宫切除。
• 介入：术前 / 术中髂内动脉球囊阻断（穿透性胎盘、预计大出血者）。

七、术后管理

• 重症监护室观察 24–48 小时，监测生命体征、出血、凝血、肾功能。
• 抗感染：广谱抗生素（覆盖革兰氏阴性菌 + 厌氧菌），疗程 5–7 天。
• 血栓预防：术后 12–24 小时启动低分子肝素，持续 7–14 天。
• 新生儿：按早产规范管理，重点呼吸与感染防控。

八、关键推荐要点速记

1. 命名统一：统称 PAS，分粘连 / 植入 / 穿透三类。
2. 高危筛查：剖宫产 + 前置胎盘者孕 18–24 周必查超声。
3. 转诊强制：确诊 PAS 必须转 III 级中心，MDT 管理。
4. 分娩时机：计划 34–36 周，不急诊、不试产。
5. 手术金标准：剖宫产 + 原位胎盘 + 子宫切除，不强行剥离胎盘Society for Maternal-Fetal Medicine。
6. 出血控制：氨甲环酸、大量输血、介入阻断联合应用Society for Maternal-Fetal Medicine。
7. 保守慎用：仅患者强烈保宫且条件允许时尝试，风险告知充分。