手癣和足癣诊疗指南（2017修订版）

一、指南定位与核心原则

• 制定方：中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会真菌学组、中国医师协会皮肤科医师分会真菌亚专业委员会、中华医学会皮肤性病学分会真菌学组。
• 核心目标：清除病原菌、快速缓解症状、防止复发。
• 核心原则：
  • 分型施治：按水疱型、间擦糜烂型、鳞屑角化型选择方案。
  • 外用优先：轻中度首选外用；重度 / 角化 / 复发 / 泛发采用口服或联合。
  • 足疗程：外用≥4 周，口服按类型规范疗程，避免过早停药。
  • 预防复发：治疗 + 护理 + 环境消毒 + 易感因素控制。
   

二、临床分型（2017 指南标准）

1. 水疱型

• 好发：掌跖、足侧缘。
• 表现：深在小水疱，成群 / 散在，壁厚、清，干涸脱屑，瘙痒剧烈。
• 易继发：细菌感染、癣菌疹。

2. 间擦糜烂型（最常见）

• 好发：3–4、4–5 趾间。
• 表现：浸渍发白、糜烂、渗液，去除表皮见红色糜烂面，瘙痒显著。
• 易继发：细菌感染（蜂窝织炎、丹毒）、淋巴管炎。

3. 鳞屑角化型（最顽固）

• 好发：掌跖、足跟。
• 表现：弥漫性粗糙、增厚、脱屑、干燥，冬季皲裂、出血、疼痛，瘙痒轻。
• 特点：角质层厚，外用药物渗透差，易复发、疗程长。

三、诊断要点（指南推荐）

1. 临床诊断

• 典型皮损 + 单侧 / 不对称 + 瘙痒 / 脱屑 / 皲裂 + 反复发作史。

2. 真菌学检查（确诊金标准）

• 真菌镜检：取鳞屑 / 疱壁，KOH 涂片，查菌丝 / 孢子，快速、简便。
• 真菌培养：鉴定菌种（红色毛癣菌、须癣毛癣菌等），指导用药与药敏。
• 注意：镜检阴性不能完全排除，需结合临床；鳞屑角化型阳性率较低。

3. 鉴别诊断（必鉴）

• 湿疹：双侧对称、边界不清、渗出倾向、真菌阴性。
• 汗疱疹：掌跖深在水疱、对称、季节相关、真菌阴性。
• 掌跖脓疱病：脓疱、结痂、脱屑、真菌阴性。
• 接触性皮炎：接触史、边界清、瘙痒剧烈、真菌阴性。
• 红癣：伍德灯呈珊瑚红色荧光，纤细棒状杆菌感染。

四、治疗方案（核心推荐）

（一）外用药物治疗（首选，轻中度）

1. 常用药物分类

• 咪唑类：克霉唑、咪康唑、联苯苄唑、卢立康唑等，每日 1–2 次。
• 丙烯胺类：特比萘芬、布替萘芬，每日 1 次，杀菌作用强。
• 其他：阿莫罗芬、环吡酮胺、利拉萘酯等。

2. 分型用药方案

• 水疱型：溶液 / 酊剂（如联苯苄唑溶液）→ 干燥后乳膏，每日 2 次，疗程≥4 周。
• 间擦糜烂型：先湿敷（3% 硼酸溶液）→ 干燥后粉剂 / 乳膏，避免刺激性药物，疗程≥4 周。
• 鳞屑角化型：乳膏 / 软膏 + 角质剥脱剂（如水杨酸软膏），封包增强渗透，疗程≥6 周。

（二）系统药物治疗（口服，重度 / 难治）

1. 适应症

• 鳞屑角化型、反复发作、外用无效、皮损泛发、免疫低下（糖尿病、HIV）、不愿外用者。

2. 常用药物与疗程

• 特比萘芬：250 mg/d，水疱 / 间擦型 2 周，鳞屑角化型 2–4 周。
• 伊曲康唑：
  • 连续疗法：200 mg/d，水疱 / 间擦型 1–2 周，鳞屑角化型 2–3 周。
  • 冲击疗法：200 mg bid×1 周，停 3 周，足癣 2 个疗程，手癣 1–2 个疗程。
   
• 氟康唑：150 mg / 周，连续 3–6 周，依从性高。

3. 注意事项

• 肝功能不全者慎用，用药前 / 中查肝功能。
• 避免与肝酶诱导 / 抑制剂合用。
• 儿童、妊娠、哺乳期慎用。

（三）联合治疗（指南重点推荐）

• 口服 + 外用：鳞屑角化型、泛发、复发者，缩短疗程、降低复发。
• 外用 + 外用：咪唑类 + 丙烯胺类，机制互补、增强疗效。
• 外用 + 角质剥脱：鳞屑角化型，提高药物渗透。

（四）并发症处理

• 细菌感染：外用 / 口服抗生素（如莫匹罗星、头孢类），控制后再抗真菌。
• 癣菌疹：积极治疗原发病灶，短期口服激素 + 抗组胺药，避免局部刺激。
• 皲裂：外用尿素软膏、维生素 E 乳膏，保湿修复。

五、特殊人群治疗

1. 妊娠 / 哺乳期

• 外用优先：选择安全、温和药物（如克霉唑、特比萘芬乳膏）。
• 避免口服：伊曲康唑、特比萘芬禁用。
• 严重病例：权衡利弊，短期外用，避免大面积、长期使用。

2. 儿童

• 外用为主，避免刺激性药物。
• 口服：严格按体重计算剂量，监测肝功能。

3. 老年人 / 糖尿病 / 免疫低下

• 易复发、合并感染，优先口服 + 外用联合，延长疗程，强化随访。
• 积极控制基础病，改善局部循环与免疫。

六、预防与随访（指南强调）

1. 预防措施

• 个人卫生：勤换鞋袜、保持干燥，不共用拖鞋、脚盆、毛巾。
• 环境消毒：鞋袜暴晒 / 消毒，鞋柜通风。
• 避免诱因：多汗者用止汗剂，穿透气鞋袜。
• 积极治疗：同时治疗甲癣、体股癣，防止自身传播。

2. 随访与判愈

• 疗程结束后 2 周复查真菌学，连续 2 次阴性为临床治愈。
• 鳞屑角化型、复发者延长随访至 3–6 个月。
• 治愈后巩固治疗 1–2 周，降低复发。

七、临床决策速览（2017 指南）

• 水疱 / 间擦型（轻中度）：外用咪唑 / 丙烯胺类，≥4 周。
• 鳞屑角化型（轻中度）：外用 + 角质剥脱，≥6 周。
• 重度 / 复发 / 泛发：口服特比萘芬 / 伊曲康唑 + 外用联合。
• 妊娠 / 儿童：外用安全药物，避免口服。
• 合并感染：先控制感染，再抗真菌。