2017年美国皮肤病学会《皮肤鳞状细胞癌的管理指南》解读

一、指南定位与核心原则

• 适用范围：侵袭性皮肤鳞状细胞癌；不包括原位鳞癌（鲍温病）、头颈部黏膜鳞癌、转移性 cSCC 的详细放化疗方案。
• 核心原则：
  • 手术为首选，非手术仅用于特殊情况。
  • 风险分层：按高危 / 低危制定方案，高危者强化治疗与随访。
  • 全程管理：活检→分期→治疗→长期随访→预防复发。
  • 多学科协作：晚期 / 转移病例必须 MDT（皮肤科、外科、放疗、肿瘤）。
   

二、诊断与病理评估（核心）

1. 活检技术（推荐）

• 首选：环钻活检（punch），深度达皮下脂肪，评估浸润深度与神经 / 血管侵犯。
• 备选：切除活检（完整切除 + 边缘）；削切活检仅用于表浅、低怀疑病灶。
• 禁忌：不推荐仅做表浅削切用于疑似侵袭性 cSCC。

2. 病理报告必须包含（强推荐）

• 分化程度（高 / 中 / 低 / 未分化）
• 浸润深度（mm，自颗粒层起算）
• Clark 分级（IV/V 级为高危）
• 高危特征：厚度 > 2mm、神经侵犯、脉管侵犯、侵犯筋膜 / 肌肉 / 骨、部位（唇红 / 耳）、复发灶。

3. 临床分期（AJCC 8th）

• T 分期：T1（≤2cm）、T2（>2cm）、T3（侵及骨 / 软骨）、T4（侵及深部结构）。
• N 分期：区域淋巴结转移。
• M 分期：远处转移。
• 高危 cSCC 定义（满足任一）：
  • 直径 > 2cm、厚度 > 2mm、Clark IV/V 级
  • 低分化、神经 / 脉管侵犯、侵犯骨 / 软骨
  • 部位：唇红、耳、头皮、手 / 足、生殖器
  • 复发、免疫抑制、放疗后、器官移植后
   

三、治疗方案（分层推荐）

1. 手术治疗（首选，A 级证据）

（1）标准切除（低危首选）

• 低危 cSCC：切缘4–6mm，治愈率 95%+。
• 高危 cSCC：切缘6–10mm，必要时术中冰冻。
• 头面部 / 功能区：可Mohs 显微外科手术（MMS），治愈率最高（98%–99%），组织保留最佳。

（2）刮除术 + 电灼（ED&C）

• 仅用于低危、表浅、直径 < 1cm病灶；不用于高危 / 复发 / 特殊部位。

2. 非手术治疗（仅用于手术禁忌 / 拒绝）

（1）放疗（B 级证据）

• 适应证：手术不可行、高龄、功能区保护、切缘阳性 / 高危。
• 方式：浅表放疗、电子线、近距离放疗。
• 禁忌：瘢痕体质、既往放疗、免疫抑制、儿童。

（2）冷冻治疗（B 级证据）

• 仅用于低危、表浅、小病灶；无病理切缘控制，复发率较高。

（3）局部药物 / 光动力（PDT）（C 级 / 反对）

• 不推荐：咪喹莫特、5‑FU、PDT单用于侵袭性 cSCC（证据不足、复发率高）。

3. 特殊人群治疗

• 免疫抑制 / 器官移植：优先 MMS / 扩大切除，术后可考虑咪喹莫特 / PDT 辅助，强化随访。
• 孕妇：首选手术，避免放疗与局部药物。
• 儿童 / 青少年：手术为主，严格评估放疗远期风险。

四、随访与复发预防（关键）

1. 随访方案（A 级证据）

• 低危 cSCC：术后每 6–12 个月，持续5 年。
• 高危 cSCC：术后每 3–6 个月，持续5 年；5 年后每年 1 次。
• 免疫抑制 / 移植：每 3 个月，终生随访。
• 必查：全身体检 + 区域淋巴结触诊；高危者每 6–12 个月影像学（超声 / CT/MRI）评估淋巴结。

2. 复发预防（A 级证据）

• 防晒：广谱防晒（SPF≥30，PA+++）、遮阳、避免暴晒。
• 自我检查：每月自查，发现可疑立即就诊。
• 化学预防：
  • 不推荐：β‑胡萝卜素、硒、维 A 酸（普通人群）。
  • 可选：烟酰胺（500mg bid）（证据有限，可降低新发鳞癌风险）。
  • 移植患者：阿维 A可降低新发风险（B 级证据）。
   

五、高危 / 晚期 / 转移管理

1. 区域淋巴结评估

• 高危 cSCC：常规区域淋巴结超声；神经侵犯 / 直径 > 4cm考虑前哨淋巴结活检（SLNB）。
• 淋巴结阳性：根治性淋巴结清扫 + 放疗。

2. 局部晚期 / 不可切除

• 方案：放疗 ± 同步化疗 / 免疫治疗（如 PD‑1/PD‑L1 抑制剂）。
• 推荐：MDT 会诊，制定个体化方案。

3. 远处转移

• 治疗：系统治疗为主（免疫治疗、化疗、靶向），局部姑息治疗。
• 指南定位：仅提供转诊与 MDT 建议，不涉及具体方案细节。

六、指南核心亮点与临床速记

1. 风险分层是核心：低危→标准切除；高危→MMS / 扩大切除 + 强化随访。
2. 手术绝对优先：非手术仅为备选；局部药物 / PDT 不用于侵袭性 cSCC。
3. Mohs 价值明确：头面部、高危、复发、功能区首选 MMS。
4. 随访强度分层：高危 / 免疫抑制者长期 / 终生随访。
5. 预防关键：严格防晒 + 定期筛查是降低复发与新发的核心。

七、临床决策速览

• 低危 cSCC：标准切除（4–6mm）→6–12 个月随访 ×5 年。
• 高危 cSCC：MMS / 扩大切除（6–10mm）→3–6 个月随访 ×5 年 + 每年。
• 不可手术：放疗→密切随访。
• 免疫抑制：MMS→3 个月随访终生 + 化学预防。