《中国银屑病生物治疗专家共识（2019）》核心解读

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一、共识核心定位与适用范围

1. 制定背景

• 针对国内中重度银屑病传统治疗（甲氨蝶呤、环孢素、光疗）应答不佳、耐受性差、特殊类型（关节病型、红皮病型、脓疱型）难治等痛点，结合中国患者特点与国内注册数据制定。
• 仅纳入国内获批用于银屑病的生物制剂，未涵盖国外上市但国内未获批品种。

2. 适用人群（启动生物治疗的核心指征）

• 中重度斑块状银屑病：传统治疗（≥3 个月）无效、失效或不耐受；PASI 评分≥10 分或 BSA≥10%，或 DLQI≥10 分（生活质量显著受损）。
• 特殊类型银屑病：关节病型（抗风湿药无效 / 累及脊柱）、红皮病型、泛发性脓疱型、重症反向银屑病。
• 合并严重共病：传统治疗禁忌或风险高（如严重肝肾功能不全、感染高风险）。

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二、获批生物制剂分类与核心特点（2019 年版）

1. 肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）抑制剂（经典一线）

2. IL-12/23 抑制剂（乌司奴单抗，长效）

• 给药：皮下注射，0/4 周后每 12 周 1 次
• 特点：长效、安全性高，对皮肤与关节均有效，适合需长期维持、依从性差患者
• 风险：感染风险低，结核筛查仍必要

3. IL-17A 抑制剂（司库奇尤单抗，快速强效）

• 给药：皮下注射，0/1/2/3/4 周后每 4 周 1 次
• 特点：起效最快（1–2 周）、PASI 90/100 应答率高，适合需快速控制病情患者
• 风险：轻度上呼吸道感染、念珠菌感染，结核风险低

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三、生物治疗应用原则（核心流程）

1. 治疗选择流程（阶梯式）

1. 评估：明确诊断、分型、严重度（PASI/BSA/DLQI）、传统治疗史、合并症与感染风险
2. 筛查：完成感染（结核、乙肝、丙肝、HIV）、肿瘤、心脑血管、肝肾功能筛查
3. 选药：按疗效需求、安全性、便捷性、经济条件个体化选择
4. 启动：规范剂量与给药方案，联合基础皮肤护理
5. 监测：定期评估疗效、安全性，及时调整方案
6. 维持 / 停药：达标后维持，复发再启动；长期缓解可尝试逐步停药

2. 药物选择推荐（2019 版核心）

• 快速控制病情：优先IL-17A 抑制剂（司库奇尤单抗） 或英夫利西单抗
• 长期维持、便捷性：优先乌司奴单抗或阿达木单抗
• 关节病型银屑病：TNF-α 抑制剂（英夫利西 / 阿达木）或乌司奴单抗
• 感染高风险（结核 / 乙肝）：优先IL-17A 抑制剂，TNF-α 抑制剂需严格筛查与预防
• 儿童 / 孕妇：参考特殊人群推荐（见下文）

3. 联合与转换原则

• 联合：可联合外用药物（糖皮质激素、维生素 D3 衍生物）、光疗（窄谱 UVB），不推荐与传统免疫抑制剂（甲氨蝶呤、环孢素）长期联合
• 转换：一种生物制剂治疗 12–16 周应答不佳（PASI 50 未达标），可转换为另一类机制药物（如 TNF-α→IL-17A/IL-12/23）

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四、用药前筛查与全程监测（安全底线）

1. 必做筛查项目（启动前）

• 感染筛查：结核（T-SPOT.TB/PPD + 胸片）、乙肝（HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBV-DNA）、丙肝（抗 - HCV）、HIV、梅毒
• 基础检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、尿常规、胸片 / 胸部 CT
• 其他：肿瘤筛查（既往史 / 家族史）、妊娠试验（育龄女性）、疫苗接种评估

2. 治疗中监测方案

• 前 3 个月：每 4 周 1 次（血常规、肝肾功能、感染症状）
• 3 个月后：每 3–6 个月 1 次（常规检查 + 结核 / 乙肝复查）
• TNF-α 抑制剂使用者：每 6 个月复查结核，乙肝携带者每 3 个月查 HBV-DNA
• IL-17A 抑制剂使用者：重点监测念珠菌感染、炎症指标

3. 感染防控核心

• 活动性结核 / 乙肝：禁用生物制剂，先规范抗感染治疗
• 潜伏结核：予异烟肼 + 利福平预防性治疗 4 周后再启动，用药期间每 3 个月复查结核
• 乙肝携带者：非活动性且肝功能正常可使用，全程抗病毒预防，监测 HBV-DNA 与肝功能

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五、特殊人群应用（共识重点）

1. 妊娠与哺乳期

• 妊娠：TNF-α 抑制剂（依那西普 / 阿达木）相对安全；IL-17A/IL-12/23 抑制剂数据有限，仅获益远大于风险时使用；妊娠晚期避免使用，减少新生儿感染风险
• 哺乳期：英夫利西 / 乌司奴单抗避免哺乳；司库奇尤单抗权衡利弊，治疗期及停药后 20 周建议停哺乳

2. 儿童（4 岁以上）

• 依那西普、阿达木单抗：4 岁以上获批，安全性良好
• 乌司奴单抗：12 岁以上可使用
• 英夫利西、司库奇尤单抗：仅个案报道，谨慎使用

3. 老年与合并症

• 老年：优先安全性高的药物（乌司奴单抗、IL-17A 抑制剂），监测感染与肝肾功能
• 恶性肿瘤：根治术后 5 年无复发可谨慎使用；淋巴系统肿瘤、活动性肿瘤禁用；联合光疗者严密监测皮肤癌

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六、常见问题与对策

1. 疗效衰减（继发性失应答）

• 定义：初始有效，治疗 6 个月后 PASI 评分下降≥50%
• 对策：
  • 排查感染、依从性、合并症
  • 增加给药频率 / 剂量（TNF-α 抑制剂）
  • 转换为不同机制的生物制剂（如 TNF-α→IL-17A）
   

2. 不良反应处理

• 轻度感染（上呼吸道、皮肤）：对症治疗，无需停药；严重感染（肺炎、败血症）：立即停药 + 抗感染，治愈后评估再启动
• 结核 / 乙肝再激活：停药，规范抗感染，治愈后不建议再用同类药物
• 过敏 / 输液反应：英夫利西单抗预处理（抗组胺 / 激素），严重者永久停药

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七、共识核心推荐速记

1. 强推荐：中重度 / 特殊类型银屑病、传统治疗失败 / 不耐受，尽早启动生物治疗
2. 强推荐：用药前严格筛查结核、乙肝，潜伏感染先预防治疗
3. 推荐：快速控制选IL-17A / 英夫利西；长期维持选乌司奴单抗 / 阿达木
4. 强推荐：TNF-α 抑制剂需定期监测结核 / 乙肝，IL-17A 抑制剂重点防念珠菌感染
5. 推荐：疗效衰减优先转换机制不同的生物制剂，而非同机制加量