中国甲真菌病诊疗指南（2021 年版）核心解读

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一、疾病基础与分型

1. 定义与致病菌

• 甲真菌病：皮肤癣菌、酵母菌、非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板 / 甲床所致的真菌感染（俗称 “灰指甲”）
• 主要致病菌：红色毛癣菌（最常见）、须癣毛癣菌、念珠菌属、曲霉属等

2. 临床分型（按感染部位 / 形态）

3. 高危因素

• 手足癣（80% 甲真菌病继发于足癣）、甲外伤、糖尿病、免疫低下、长期浸水、穿不透气鞋袜、家族易感

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二、诊断标准（必须确诊再治疗）

1. 临床诊断

• 典型表现：甲变色、增厚、碎屑、分离、碎裂，单侧 / 多甲受累
• 排除：甲银屑病、甲营养不良、外伤甲、扁平苔藓甲等

2. 实验室确诊（金标准）

• 真菌镜检：甲屑 KOH 涂片，查菌丝 / 孢子（快速筛查）
• 真菌培养：明确菌种（指导用药，皮肤癣菌首选特比萘芬，念珠菌首选伊曲康唑）
• 辅助检查：皮肤镜、共聚焦显微镜、甲病理（疑难病例）

3. 诊断流程

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三、治疗原则与方案选择

1. 总原则

• 清除真菌、修复甲板、预防复发
• 口服为主、外用为辅、联合增效、足疗程
• 按分型、受累面积、甲母是否受累、患者耐受度个体化选择

2. 治疗方案分层

（1）外用药物治疗（首选：轻中度、局限性）

• 适用指征：
  • 无甲母受累的DLSO/SWO
  • 受损甲板＜50%、受累指 / 趾甲＜4 个
  • 不能耐受口服药、儿童 / 孕妇 / 肝肾功能不全者
   
• 推荐药物：5% 阿莫罗芬搽剂（一线）、8% 环吡酮胺甲涂剂
• 用法（关键）：
  • 每周 1–2 次，先用甲锉锉薄病甲（去除松脆角质）
  • 涂满病甲 + 甲周 1mm，待干（3–5 分钟）
  • 疗程：指甲 6–9 个月，趾甲 9–12 个月（直至健康甲完全长出）
   

（2）口服药物治疗（首选：中重度、广泛受累）

• 一线药物（皮肤癣菌首选）：
  • 特比萘芬：250mg / 日，指甲 6 周，趾甲 12 周（杀菌，对皮肤癣菌最优）
  • 伊曲康唑：冲击疗法（200mg / 次，每日 2 次，服 1 周停 3 周），指甲 2–3 个周期，趾甲 3–4 个周期（广谱，对念珠菌 / 霉菌有效）
   
• 二线药物：氟康唑（150–300mg / 周，指甲 6–9 个月，趾甲 9–12 个月，用于不耐受一线者）
• 注意：餐前 / 餐后服（伊曲康唑需高脂餐）、定期查肝功能、避免肝毒性药物联用

（3）联合治疗（推荐：重度、复发、甲母受累）

• 口服 + 外用：提高治愈率、降低复发率（口服疗程可适当缩短）
• 外用 + 物理治疗：激光 / 光动力 + 外用（用于不能口服者）
• 口服 + 外科：拔甲 / 修甲 + 口服（全甲毁损型）

（4）辅助治疗

• 外科：拔甲 / 病甲清除（仅用于严重毁损、急性感染，创伤大，少用）
• 物理：激光、光动力（不单独用，联合药物增效）
• 封包修甲：软化病甲、促进药物渗透（外用前预处理）

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四、特殊人群管理

1. 儿童（≥2 岁）

• 首选外用（5% 阿莫罗芬），避免口服
• 口服仅用于严重病例，权衡利弊、家属知情、监测肝功能

2. 老年人 / 肝肾功能不全

• 外用优先，口服需严格评估肝功能
• 肾功能不全者：特比萘芬 / 伊曲康唑需减量或延长间隔，严重不全者禁用口服

3. 孕妇 / 哺乳期

• 禁用口服，仅用外用 5% 阿莫罗芬（短期、小面积）
• 哺乳期：外用需谨慎，避免乳头区域

4. 糖尿病 / 免疫低下

• 积极控制基础病，首选口服 + 外用联合，疗程适当延长
• 警惕继发细菌感染，及时抗感染

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五、疗效评估与复发预防

1. 疗效判断

• 治愈：健康甲完全长出，真菌学检查阴性
• 有效：病甲消退＞50%，真菌学转阴
• 失败：治疗≥3 个月无改善，真菌学持续阳性（需换药 / 联合）

2. 复发预防（关键）

• 同时治疗手足癣（源头控制）
• 治愈后外用维持：5% 阿莫罗芬，每周 1 次，持续 3–6 个月
• 日常：保持甲干燥、避免外伤、不共用拖鞋 / 指甲刀、穿透气鞋袜
• 定期复查，高危人群（糖尿病、免疫低下）加强监测

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六、指南核心结论

1. 确诊是前提：必须真菌学阳性再治疗，避免误诊误治
2. 口服是主力：特比萘芬 / 伊曲康唑为一线，治愈率高，需足疗程
3. 外用是精准：5% 阿莫罗芬用于轻中度、局限性，坚持到新甲长出
4. 联合是增效：中重度 / 复发者优先口服 + 外用
5. 预防是根本：治手足癣、维持治疗、日常护理，降低复发