子宫颈癌诊断与治疗指南（2021 年版）

一、流行病学与病因

• 发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，90% 以上与高危型 HPV（16/18 型） 持续感染相关；其他因素：性生活过早、多性伴、吸烟、免疫低下、长期口服避孕药。
• 病理分型：鳞癌（75%～80%）、腺癌（15%～20%）、腺鳞癌、小细胞神经内分泌癌（NECC，高度恶性）。

二、诊断（三阶梯 + 精准分期）

1. 临床表现

• 早期：接触性出血、阴道排液；晚期：不规则出血、恶臭分泌物、腹痛、压迫症状（尿频、便秘）、恶病质、远处转移（肺 / 骨 / 肝）。

2. 三阶梯筛查与诊断

• 第一阶梯（初筛）：HPV 检测 + 宫颈细胞学（TCT/LCT）；HPV16/18 阳性直接转诊阴道镜。
• 第二阶梯（定位）：阴道镜检查 + 醋酸 / 碘试验，评估病变范围，指导活检。
• 第三阶梯（确诊）：宫颈活检 / 宫颈锥切（LEEP / 冷刀锥切），病理为金标准；锥切用于明确浸润深度、切缘、脉管侵犯（LVSI）。

3. 影像学分期（FIGO 2018）

• 盆腔 MRI：首选，评估肿瘤大小、浸润深度、宫旁侵犯、淋巴结转移。
• 胸 / 腹 / 盆 CT：评估远处转移；PET-CT用于晚期 / 复发分期。
• 实验室：SCC-Ag（鳞癌）、CA125（腺癌） 可升高；血常规、肝肾功能、凝血功能。

4. FIGO 2018 分期（核心）

• Ⅰ 期：局限宫颈
  • ⅠA1：浸润深度≤3mm，宽度≤7mm
  • ⅠA2：浸润深度 3～5mm，宽度≤7mm
  • ⅠB1：浸润＞5mm，直径≤2cm
  • ⅠB2：直径 2～4cm
  • ⅠB3：直径≥4cm
   
• Ⅱ 期：超出宫颈，未达盆壁 / 阴道下 1/3
  • ⅡA1：侵犯阴道上 2/3，无宫旁浸润，直径≤4cm
  • ⅡA2：直径＞4cm
  • ⅡB：宫旁浸润，未达盆壁
   
• Ⅲ 期：达盆壁 / 阴道下 1/3，或肾积水 / 无功能肾，或淋巴结转移
  • ⅢC1：盆腔淋巴结转移
  • ⅢC2：腹主动脉旁淋巴结转移
   
• Ⅳ 期：远处转移
  • ⅣA：侵犯膀胱 / 直肠黏膜
  • ⅣB：远处转移（肺、肝、骨等）
   

三、治疗原则（分层精准，手术 / 放疗为主，化疗 / 靶向 / 免疫为辅）

（一）手术治疗（早期首选，严格指征）

1. 保留生育功能（年轻、有生育要求、严格筛选）

• ⅠA1 期（无 LVSI）：宫颈锥切（切缘阴性），术后密切随访。
• ⅠA1 期（有 LVSI）/ⅠA2 期：根治性宫颈切除术 + 盆腔淋巴结清扫。
• ⅠB1 期（直径≤2cm）：根治性宫颈切除术 + 盆腔淋巴结清扫；ⅠB2 期不推荐保留生育。

2. 不保留生育功能（标准术式，QM 分型）

• ⅠA1 期（无 LVSI）：筋膜外子宫切除术（A 型）；ⅠA1（有 LVSI）/ⅠA2：改良根治性子宫切除术（B 型）+ 盆腔淋巴结清扫。
• ⅠB1/ⅠB2/ⅡA1 期：根治性子宫切除术（C 型）+ 盆腔淋巴结清扫 ± 腹主动脉旁淋巴结取样；推荐开腹，ⅠA1 无 LVSI 可腹腔镜。
• ⅠB3/ⅡA2 期：首选同步放化疗；放疗资源不足时可行根治性子宫切除术 + 淋巴结清扫，术后辅助放化疗。
• 淋巴结处理：ⅠB1 及以上常规清扫盆腔淋巴结；ⅢC 期行腹主动脉旁淋巴结切除明确分期。

（二）放射治疗（各期适用，中晚期核心）

1. 适应证

• ⅡB～ⅣA 期首选同步放化疗；ⅠB3/ⅡA2 期首选；术后高危（切缘阳性、宫旁阳性、淋巴结阳性、LVSI）辅助放疗。

2. 放疗方案

• 外照射：盆腔调强放疗（IMRT）/ 三维适形放疗，剂量45～50Gy；ⅢC2 期行延伸野放疗。
• 近距离后装放疗：不可替代，剂量25～30Gy/4～6 次，总剂量提升5Gy（2021 版更新）。
• 同步化疗：顺铂周疗（40mg/m²，每周 1 次，共 5～6 次） 为标准；不能耐受者用卡铂。

（三）化学治疗

1. 辅助化疗

• 术后高危（淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润）：同步放化疗；NECC 术后常规辅助化疗。

2. 姑息化疗（ⅣB 期 / 复发）

• 一线：顺铂 + 紫杉醇、卡铂 + 紫杉醇、顺铂 + 紫杉醇 + 贝伐珠单抗。
• 二线：拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、白蛋白结合型紫杉醇。
• NECC：参照小细胞肺癌方案，依托泊苷 + 顺铂 / 卡铂。

（四）靶向与免疫治疗（复发 / 转移）

• 抗血管生成：贝伐珠单抗（联合化疗，ⅣB 期 / 复发）、安罗替尼。
• 免疫检查点抑制剂：帕博利珠单抗（PD-L1 阳性、MSI-H/dMMR）。
• NTRK 融合：拉罗替尼 / 恩曲替尼（2021 版新增检测）。

（五）特殊类型治疗

• 小细胞神经内分泌癌（NECC）：高度恶性，早期手术 + 术后依托泊苷 + 顺铂化疗；中晚期同步放化疗 + 全身化疗。
• 非 HPV 相关腺癌（胃型、透明细胞癌）：预后差，手术 + 放化疗 + 靶向 / 免疫综合治疗。

四、术后辅助治疗分层（高危因素决定）

• 低危（无 LVSI、切缘阴性、淋巴结阴性）：术后观察。
• 中危（LVSI、深肌层浸润、肿瘤直径＞4cm）：盆腔放疗 ± 同步化疗。
• 高危（切缘阳性、宫旁阳性、淋巴结阳性）：同步放化疗。

五、复发与转移治疗

• 局部复发：未行放疗者同步放化疗；放疗后复发可行盆腔廓清术+ 术后放化疗 / 靶向。
• 远处转移：全身化疗 ± 靶向 / 免疫，局部姑息放疗；NECC 复发用拓扑替康、伊立替康等。

六、随访

• 频率：术后 2 年每 3 个月 1 次，3～5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次。
• 内容：妇科检查、SCC-Ag/CA125、超声、胸片 / CT；高危者每 6 个月复查 MRI/PET-CT。
• 异常：出血、排液、疼痛、SCC-Ag 升高，立即检查复发。

七、预防（三级预防）

• 一级预防：HPV 疫苗接种（9～14 岁 2 剂，15 岁以上 3 剂）。
• 二级预防：规范筛查（21～29 岁每 3 年 TCT；30～65 岁每 5 年 HPV+TCT，或每 3 年 TCT）。
• 三级预防：早诊早治，规范管理癌前病变（CIN2/3 锥切）。

八、指南核心更新（2021 版）

1. 分期：采用FIGO 2018，纳入ⅢC 期（淋巴结转移），强调淋巴结状态为关键预后因素。
2. 放疗：外照射推荐IMRT，近距离放疗三维计划，总剂量提升 5Gy。
3. 手术：ⅠB3/ⅡA2 期首选同步放化疗；根治性手术推荐开腹。
4. 精准治疗：复发 / 转移者常规检测NTRK、PD-L1、MSI/MMR，指导靶向 / 免疫。
5. 特殊类型：细化NECC、非 HPV 相关腺癌诊治，强调综合治疗。