子宫肉瘤诊断与治疗指南（2021年版）

一、流行病学与高危因素

• 发病率：占女性生殖道恶性肿瘤1%、子宫体恶性肿瘤3%～7%；恶性度高、预后差。
• 高危因素：长期他莫昔芬（风险增 3 倍）、盆腔放疗史、绝经后肌瘤快速增大、肥胖、未育。

二、病理分类（核心分型）

1. 子宫平滑肌肉瘤（uLMS）：最常见（40%），梭形细胞、核分裂活跃、坏死明显；5 年生存率30%～50%。
2. 子宫内膜间质肉瘤（ESS）
   • 低级别（LGESS）：惰性、晚期复发、ER/PR 多阳性、JAZF1 重排常见。
   • 高级别（HGESS）：侵袭性强、核分裂高、预后差。
    
3. 未分化子宫肉瘤（UUS）：高度恶性、无分化特征、预后极差。
4. 子宫腺肉瘤：上皮 + 间质双相、间质成分为肉瘤、多为低级别。
5. 癌肉瘤（UCS）：癌 + 肉瘤双相、高度恶性、占子宫体恶性肿瘤2%～5%。

三、诊断（术前难确诊，术后病理为金标准）

1. 临床表现

• 异常阴道流血、盆腔包块、腹痛；绝经后肌瘤快速增大（半年增＞50%）为警示。
• 晚期：压迫症状、恶病质、远处转移（肺 / 肝 / 骨）。

2. 辅助检查

• 影像学
  • 经阴道超声：初筛，提示血流丰富、边界不清、回声不均。
  • 盆腔 MRI：首选分期，评估肌层浸润、宫外侵犯、淋巴结。
  • 胸 / 腹 / 盆 CT：评估远处转移；PET-CT用于分期 / 复发监测。
   
• 实验室：CA125可升高（无特异性）；血常规、肝肾功能、凝血功能。
• 病理（金标准）
  • 术前：诊刮 / 宫腔镜活检（阳性率30%～60%，易漏诊）。
  • 术后：完整切除标本病理，明确类型、分级、脉管侵犯（LVSI）。
  • 免疫组化 / 分子：ER/PR（LGESS 多阳性）、CD10（ESS）、结蛋白 / 平滑肌肌动蛋白（uLMS）；NTRK 融合、MSI/MMR、HER2用于靶向 / 免疫指导。
   

3. FIGO 2009 分期（按类型略有差异）

• Ⅰ 期：局限子宫体
• Ⅱ 期：侵犯宫颈间质
• Ⅲ 期：局部 / 区域扩散（盆腔 / 腹主动脉旁淋巴结、阴道、宫旁）
• Ⅳ 期：远处转移（肺、肝、骨、腹腔外）

四、治疗原则（手术为主，多学科综合）

（一）手术治疗（核心，严禁分碎术）

1. 标准术式：全子宫 + 双附件切除（LGESS 必须切双附件，复发率极高）。
   • 盆腔 / 腹主动脉旁淋巴结：不常规清扫，仅切除肿大 / 可疑淋巴结。
   • 大网膜：UCS、UUS、HGESS 建议切除 / 活检。
   • 子宫外转移：行肿瘤细胞减灭术，力争R0 切除。
    
2. 保留生育功能（极严格指征）
   • 仅适用于LGESS、腺肉瘤，年轻、有生育要求、Ⅰ 期、无 LVSI、无宫外转移。
   • 行病灶切除 + 双侧输卵管切除，保留卵巢需充分知情，术后密切随访。
    
3. 术后意外确诊肉瘤：若曾行分碎术或有残留宫颈 / 附件，建议再次手术切除残留。

（二）术后辅助治疗（按分型 + 分期分层）

1. 低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）

• Ⅰ 期：术后观察（绝经 / 切双附件）；或内分泌治疗（芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、孕激素）。
• Ⅱ～Ⅳ 期：内分泌治疗 ± 盆腔放疗；晚期 / 复发用依维莫司、CDK4/6 抑制剂。

2. 子宫平滑肌肉瘤（uLMS）、未分化肉瘤（UUS）、高级别 ESS（HGESS）

• Ⅰ 期：术后不常规辅助放化疗；ER/PR 阳性可内分泌治疗。
• Ⅱ～Ⅳ 期：化疗 ± 放疗；一线化疗：多柔比星 ± 异环磷酰胺、吉西他滨 + 多西他赛。

3. 子宫腺肉瘤

• 低危 Ⅰ 期：术后观察；高危（深肌层浸润、LVSI、高级别）：放疗 ± 化疗。

4. 癌肉瘤（UCS）

• 参照卵巢癌方案：紫杉醇 + 卡铂（TC） 6 周期 ± 放疗；HER2 阳性用曲妥珠单抗。

（三）放疗

• 适应证：局部高危、阴道残端阳性、淋巴结阳性、术后残留。
• 方式：盆腔外照射 ± 阴道近距离放疗；姑息放疗用于转移灶止痛。

（四）化疗方案（常用）

• uLMS/UUS/HGESS：多柔比星（60 mg/m² q3w）、吉西他滨 + 多西他赛、达卡巴嗪。
• UCS：TC 方案（同卵巢癌）；二线：脂质体阿霉素、贝伐珠单抗。

（五）靶向与免疫治疗

• NTRK 融合：拉罗替尼、恩曲替尼（有效率高）。
• MSI-H/dMMR：免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗）。
• 抗血管生成：贝伐珠单抗、安罗替尼（联合化疗用于晚期 / 复发）。
• HER2 阳性 UCS：曲妥珠单抗联合化疗。

五、复发与转移治疗

• 局部复发：可切除者手术 + 放疗；不可切除者放化疗 + 靶向 / 免疫。
• 远处转移：全身化疗 ± 靶向 / 免疫，局部姑息放疗；LGESS 复发优先内分泌治疗。

六、随访

• 频率：术后 2 年每 3 个月 1 次，3～5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次。
• 内容：妇科检查、超声、胸片 / CT、CA125；LGESS 需长期监测（晚期复发）。

七、指南核心推荐速记

1. 诊断：绝经后肌瘤快速增大需警惕，术后病理 + 免疫组化 / 分子确诊。
2. 手术：全子宫 + 双附件为标准，严禁分碎术；LGESS 必须切双附件。
3. 分层治疗：LGESS 以内分泌为主；uLMS/UUS/HGESS 以化疗为主；UCS 按卵巢癌方案。
4. 精准治疗：NTRK、MSI/MMR、HER2检测指导靶向 / 免疫。
5. 随访：长期规范监测，LGESS 警惕晚期复发。