子宫内膜癌诊断与治疗指南（2021年版）

一、流行病学与高危因素

• 发病率：中国女性生殖系统恶性肿瘤第 2 位，发病率 10.28/10 万，死亡率 1.9/10 万。
• 高危因素：持续雌激素暴露（无孕激素保护、他莫昔芬）、肥胖 / 糖尿病 / 高血压、未育、绝经延迟、林奇综合征、高龄。

二、诊断（金标准：子宫内膜活检病理）

1. 临床表现

• 绝经后阴道流血（90% 患者）、围绝经期月经紊乱、异常阴道排液（浆液 / 血性）。
• 晚期：下腹 / 腰骶痛、子宫增大、宫腔积脓、恶病质。

2. 辅助检查

• 病理确诊：子宫内膜吸取活检、诊刮、宫腔镜下诊刮（金标准）。
• 影像学：
  • 经阴道超声（初筛）：子宫内膜增厚（绝经后＞5mm）、宫腔占位、肌层浸润。
  • 盆腔 MRI（首选分期）：评估肌层浸润深度、宫颈受累、淋巴结转移。
  • 胸 / 腹 / 盆 CT：评估远处转移、淋巴结肿大。
   
• 实验室：血清 CA125（晚期 / 转移升高）、血常规、肝肾功能。
• 分子检测（必做）：所有患者行POLE、MMR/MSI、p53检测，分 4 型：
  • POLE mut：超突变型，预后极好，术后可观察。
  • MMRd：错配修复缺陷，免疫治疗敏感。
  • p53 abn：p53 异常，预后差，需强化治疗。
  • NSMP：无特异性分子谱，中危。
   

3. FIGO 2009 手术病理分期

• Ⅰ 期：局限子宫体
  • Ⅰa：肌层浸润＜1/2；Ⅰb：肌层浸润≥1/2
   
• Ⅱ 期：侵犯宫颈间质（无宫体外蔓延）
• Ⅲ 期：局部 / 区域扩散
  • Ⅲa：浆膜 / 附件；Ⅲb：阴道 / 宫旁；Ⅲc：盆腔 / 腹主动脉旁淋巴结
   
• Ⅳ 期：远处转移
  • Ⅳa：膀胱 / 直肠黏膜；Ⅳb：腹腔外 / 腹股沟淋巴结
   

三、治疗原则（手术为主，多学科协作）

（一）手术治疗（核心）

1. 标准全面分期手术（Ⅰ/Ⅱ 期首选）

• 术式：全子宫 + 双附件切除 + 盆腔 + 腹主动脉旁淋巴结清扫 / 取样 + 腹腔冲洗液细胞学。
• 微创优先：腹腔镜 / 机器人手术，禁止子宫粉碎术。
• 前哨淋巴结（SLN）：中低危患者可行 SLN 活检替代系统性清扫；一侧未检出 SLN 则该侧清扫。
• 保留卵巢：＜45 岁、低级别内膜样癌、肌层浸润＜1/2、无卵巢 / 宫外转移，可保留一侧卵巢。

2. Ⅲ/Ⅳ 期手术

• 可行肿瘤细胞减灭术，力争 R0 切除；无法 R0 切除者行姑息手术 + 放化疗。

3. 保留生育功能治疗（严格指征）

• 适用：年轻、有生育要求、G1 内膜样癌、无肌层浸润、无淋巴结转移、无宫外转移、MMR proficient。
• 方案：高效孕激素（甲地孕酮 / 甲羟孕酮），每 3 个月宫腔镜 + 内膜活检；完全缓解后尽快妊娠，产后完成标准手术。

（二）辅助治疗（按风险分层 + 分子分型）

1. 低危患者（Ⅰa G1/G2、浅肌层浸润、无 LVSI）

• 术后无需辅助治疗，定期随访；POLE mut型即使 G3 也可观察。

2. 中危患者（Ⅰa G3、Ⅰb G1/G2、伴 LVSI）

• 首选阴道近距离放疗，降低阴道复发；年轻患者可单纯随访。

3. 高危患者（Ⅰb G3、Ⅱ 期、非内膜样癌、深肌层浸润）

• 盆腔外照射放疗 ± 阴道近距离放疗；p53 abn型加用联合化疗。

4. 晚期 / 转移（Ⅲc/Ⅳ 期）

• 化疗 ± 放疗：一线方案紫杉醇 + 卡铂（TC），6 周期。

（三）放疗

• 外照射：盆腔 / 延伸野，用于高危、淋巴结阳性、宫外转移。
• 近距离放疗：阴道残端，用于中危、术后阴道复发预防。
• 姑息放疗：脑 / 骨转移、局部复发止痛。

（四）化疗

• 一线方案：TC（紫杉醇 175mg/m² + 卡铂 AUC 5-6，q3w）。
• 二线方案：多西他赛 + 卡铂、脂质体阿霉素、贝伐珠单抗联合化疗。
• 特殊类型：浆液性 / 透明细胞癌、癌肉瘤，参照卵巢癌方案（TC± 贝伐）。

（五）靶向与免疫治疗

• MMRd/MSI-H：免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）单药或联合化疗。
• p53 abn / 晚期：抗血管生成（贝伐珠单抗）联合化疗。
• HER2 阳性：曲妥珠单抗联合化疗（浆液性癌）。

四、复发与转移治疗

• 局部复发：孤立病灶可行手术切除 + 放疗；无法手术者放化疗 + 免疫 / 靶向。
• 远处转移：以全身化疗 ± 免疫 / 靶向为主，局部姑息放疗。

五、随访

• 频率：术后 2 年内每 3 个月 1 次，3-5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次。
• 内容：妇科检查、CA125、超声；高危者定期胸 / 腹 / 盆 CT/MRI。
• 林奇综合征：终身筛查，每年 1 次内膜活检、结肠镜。

六、指南核心推荐速记

1. 诊断：绝经后出血必查内膜，病理 + 分子分型（4 型）是精准治疗基础。
2. 手术：全面分期为核心，微创优先，SLN 替代清扫，严格掌握保生育指征。
3. 分层治疗：低危观察、中危近距离放疗、高危放化疗、晚期 TC 化疗 + 靶向 / 免疫。
4. 分子指导：POLE mut 预后极好可免辅助；MMRd 用免疫；p53 abn 需强化治疗。
5. 随访：长期规范监测，林奇综合征终身筛查。