妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（2021年版）

一、疾病分类与流行病学

• GTD 分类：
  • 良性：完全性葡萄胎（CHM）、部分性葡萄胎（PHM）
  • 恶性（GTN）：侵蚀性葡萄胎、绒癌、PSTT、ETT
   
• 发病率：葡萄胎中国约2/1000 次妊娠；绒癌约1/4 万～9/4 万；PSTT/ETT 占 GTN 的2%～3%。

二、葡萄胎（良性 GTD）诊断与处理

1. 诊断要点

• 临床表现：异常阴道出血（60%）、子宫异常增大、妊娠剧吐、甲亢、卵巢黄素化囊肿。
• 辅助检查：
  • hCG：显著升高，远超正常孕周。
  • 超声（首选）：完全性葡萄胎见 “落雪状 / 蜂窝状” 回声，无孕囊 / 胎儿；部分性葡萄胎见胎盘增大、回声杂乱，可伴胎儿结构。
  • 病理（金标准）：完全性葡萄胎（无胎儿、弥漫滋养细胞增生、二倍体）；部分性葡萄胎（有胎儿、局灶增生、三倍体）。
  • 分子 / 免疫组化：p57（CHM 阴性，PHM 阳性）；STR 基因分型鉴别 CHM/PHM。
   

2. 处理原则

• 清宫：超声引导下吸刮术为首选；子宫过大者可分次清宫，刮出物必送病理。
• 子宫切除：仅用于无生育要求、年龄较大、高危患者；不常规推荐。
• 黄素化囊肿：一般无需处理，hCG 下降后自行消退；扭转 / 破裂需急诊手术。
• 预防性化疗：不常规推荐；仅用于高危葡萄胎（hCG＞10⁶ IU/L、子宫明显大于孕周、黄素化囊肿＞6 cm、重复性葡萄胎），单药（MTX/Act-D）1～2 疗程。

3. 随访（核心）

• 监测指标：血清 hCG（每周 1 次至正常）。
• 随访时长：完全性葡萄胎hCG 正常后随访 1 年；部分性葡萄胎随访 6 个月。
• 避孕：随访期间严格避孕（避孕套 / 口服避孕药），禁止宫内节育器。

三、妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）诊断与分期

1. 诊断标准（满足任一即可）

1. 葡萄胎清宫后：hCG 连续 4 周平台（±10%）、连续 3 周上升（＞10%）、或 hCG 持续异常＞6 个月。
2. 流产 / 足月产后：hCG 持续异常，伴转移灶（肺 / 阴道 / 脑等）。
3. 组织病理确诊为侵蚀性葡萄胎、绒癌、PSTT/ETT。

2. FIGO 2000 分期与预后评分（核心）

• 分期：
  • Ⅰ 期：病变局限于子宫
  • Ⅱ 期：病变扩散至宫旁 / 阴道
  • Ⅲ 期：肺转移（伴 / 不伴生殖道受累）
  • Ⅳ 期：全身广泛转移（脑、肝等）
   
• 预后评分（0～24 分）：
  • 年龄＞40 岁（2 分）、前次妊娠为葡萄胎（2 分）、距前次妊娠＞12 个月（4 分）、hCG＞10⁵ IU/L（4 分）、最大病灶＞3 cm（2 分）、转移部位（肺 1 分 / 脾 / 肾 2 分 / 胃肠道 / 肝 / 脑 4 分）、转移灶数目（1～4 个 1 分 /＞4 个 2 分）、既往化疗失败（2 分）。
  • 低危：≤6 分；高危：≥7 分。
   

3. 辅助检查

• 必查：hCG、盆腔超声、胸片、血常规、肝肾功。
• 转移评估：胸片异常→胸部 CT；疑肝 / 脑转移→腹部 CT、头颅 MRI；PSTT/ETT 加做hPL、CK检测。

四、GTN 治疗（化疗为主，手术 / 放疗为辅）

（一）低危 GTN（FIGO 评分≤6 分）

• 一线化疗：单药（甲氨蝶呤 MTX 或放线菌素 D Act-D）。
  • MTX 方案：MTX 50 mg/m² im qod×4 次，CF 解救；或 MTX 1 mg/kg iv d1、3、5、7，CF 0.1 mg/kg im d2、4、6、8。
  • Act-D 方案：Act-D 10～12 μg/kg iv d1～5，每 2 周 1 次。
   
• 疗效评估：每疗程后测 hCG；hCG 正常后巩固 2～3 疗程，降低复发。
• 换药指征：单药 2 疗程 hCG 下降＜50%、平台或上升→换另一种单药或联合化疗。
• 手术：无生育要求者可子宫切除，但术后仍需化疗。

（二）高危 GTN（FIGO 评分≥7 分）

• 一线联合化疗：EMA-CO（依托泊苷 + MTX+Act-D + 环磷酰胺 + 长春新碱）为首选，每 2 周 1 次。
• 疗效与巩固：hCG 正常后巩固 3～4 疗程；总生存率约90%。
• 耐药 / 复发：换用EMA-EP（依托泊苷 + 顺铂）、BEP（博来霉素 + 依托泊苷 + 顺铂）等方案。

（三）特殊类型 GTN

• 胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）/ 上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）
  • 对化疗不敏感，手术（子宫切除）为首选。
  • 高危（深肌层浸润、脉管受累、距前次妊娠＞2 年）术后辅助化疗（EMA-CO/EP）。
  • 年轻、要求生育者：病灶局限可病灶切除，密切随访。
   

（四）转移灶处理

• 肺转移：化疗为主；孤立耐药灶可行肺叶切除。
• 阴道转移：化疗 + 局部压迫止血；耐药结节可手术切除。
• 脑转移：大剂量 MTX（1 g/m²）+ 鞘内注射 + 全脑放疗；联合EMA-CO。
• 肝转移：联合化疗 + 介入栓塞 / 手术切除。

五、手术治疗指征

1. 子宫病灶穿孔、大出血等急诊。
2. 耐药 / 复发的孤立病灶（子宫 / 肺 / 阴道）。
3. PSTT/ETT 的首选治疗。
4. 无生育要求、低危患者的辅助治疗。

六、随访与妊娠管理

1. 随访

• hCG 监测：化疗结束→每周 1 次 ×3 次→每月 1 次 ×1 年→每 3 个月 1 次 ×2 年→每年 1 次。
• 检查：妇科检查、胸片、超声；高危者定期 CT/MRI。

2. 妊娠

• 化疗结束 **≥12 个月 ** 后可妊娠；孕期加强产检，警惕复发。
• 分娩后：胎盘送病理，产后 6 周复查 hCG。

七、指南核心推荐速记

1. 葡萄胎清宫 + 严格 hCG 随访 1 年，高危者可预防性化疗。
2. GTN 诊断以hCG 动态变化 + 影像学为主，病理非必需。
3. 低危 GTN：单药化疗，hCG 正常后巩固 2～3 疗程。
4. 高危 GTN：EMA-CO 联合化疗，巩固3～4 疗程。
5. PSTT/ETT：手术为主，高危术后辅助化疗。
6. 全程避孕≥12 个月，随访至 hCG 持续正常