女性慢性盆腔疼痛临床管理的专家共识（2021年版）

一、核心定义与流行病学

• 定义：持续≥6 个月、源于盆腔器官 / 结构的疼痛，伴消极认知、情感或行为改变，可累及泌尿、生殖、消化、盆底肌筋膜等系统。
• 排除：单纯痛经、排卵痛等周期性疼痛（若伴显著心理 / 功能障碍可纳入）。
• 患病率：育龄女性约 15%–25%，严重影响生活质量与性功能。

二、病因分类（共识推荐）

1. 器官源性疼痛（最常见）

• 生殖系统：子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、盆腔粘连、盆腔静脉淤血综合征、残余卵巢综合征。
• 泌尿系统：间质性膀胱炎 / 膀胱疼痛综合征（IC/BPS）、尿路感染后遗症、尿道综合征。
• 消化系统：肠易激综合征（IBS）、炎症性肠病、慢性便秘、盆腔肠道粘连。

2. 神经肌肉源性疼痛

• 盆底肌筋膜痛综合征（MPPS）、阴部神经痛、腹下丛 / 奇神经节痛、肌筋膜扳机点。

3. 心理社会因素（独立病因）

• 抑郁、焦虑、创伤后应激障碍、躯体化、性虐待史、家庭 / 职业应激。

三、评估流程（共识强推）

1. 病史采集（全面）

• 疼痛：部位、性质、持续时间、诱发 / 缓解因素、与月经 / 性交 / 排尿 / 排便关系、VAS 评分。
• 伴随症状：泌尿（尿频 / 尿急 / 尿痛）、消化（腹泻 / 便秘 / 腹胀）、生殖（异常出血 / 白带）、心理（失眠 / 情绪低落）。
• 既往史：手术史、感染史、外伤史、精神病史、生育史。
• 社会心理：婚姻、家庭、职业、应激事件、虐待史。

2. 体格检查（多体位、多系统）

• 妇科：双合诊 / 三合诊（触痛结节、子宫压痛、附件包块、盆底肌紧张 / 扳机点）。
• 泌尿：耻骨上压痛、尿道压痛、膀胱充盈痛。
• 消化：腹部压痛、肠鸣音、直肠指检。
• 肌肉骨骼：盆底肌、腰腹肌、梨状肌触诊，Faber 试验、Carnett 试验。
• 神经：会阴感觉、反射、神经卡压点。

3. 辅助检查（针对性，避免过度）

• 必选：盆腔超声（子宫 / 附件 / 膀胱）、尿常规 + 尿培养、阴道分泌物检查、血常规、CA125。
• 可选：盆腔 MRI（子宫内膜异位症 / 腺肌病 / 深部浸润灶）、膀胱镜（IC/BPS）、结肠镜（IBS / 肠道病变）、腹腔镜（诊断金标准，用于病因不明 / 保守无效）。
• 心理评估：PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）、失眠量表、疼痛 catastrophizing 量表。

四、诊断原则

1. 多系统排查：优先排除器质性疾病（肿瘤、感染、结石）。
2. 分层诊断：明确单一病因 / 多病因共存（约 60% 为多病因）。
3. 心理评估：所有患者均需评估心理状态，视为独立诊断维度。
4. 诊断性治疗：病因不明时，可针对性试验性治疗（如盆底理疗、抗抑郁药）辅助诊断。

五、治疗原则与方案（核心推荐）

（一）总体原则

• 多学科综合治疗（2B 级推荐）：妇科 + 泌尿 + 消化 + 疼痛 + 心理 + 康复。
• 分层治疗：轻度→保守；中度→药物 + 物理 + 心理；重度→介入 / 手术 + 多模式。
• 身心同治：疼痛控制 + 心理干预 + 生活方式调整。
• 避免滥用：不推荐阿片类作为一线（1A 级）、不推荐常规腹腔镜粘连松解（1A 级）。

（二）药物治疗（按病因选择）

1. 止痛药物（一线）
    
   • 非阿片类：对乙酰氨基酚、NSAIDs（布洛芬、塞来昔布），优先短期使用。
   • 抗抑郁药：阿米替林（三环类，用于神经源性 / IC/BPS，12.5–25mg tid）、度洛西汀（SNRI，60mg/d，外周神经痛）。
   • 钙离子通道 α2δ 配体：加巴喷丁（300mg→900–1200mg/d）、普瑞巴林（300mg/d），用于神经肌肉 / 中枢敏化疼痛。
    
2. 病因针对性药物
    
   • 子宫内膜异位症 / 腺肌病：COC、孕激素、GnRH-a（短期，防骨松）、地诺孕素。
   • IC/BPS：戊聚糖多硫酸盐、阿米替林、加巴喷丁、膀胱灌注（鸡尾酒疗法）。
   • IBS：解痉剂（匹维溴铵，1A 级）、利那洛肽（便秘型）、益生菌（4C 级）。
   • 慢性盆腔炎：规范抗生素（根据药敏），避免长期滥用。
    

（三）康复与物理治疗（2B 级推荐）

• 盆底肌筋膜治疗：手法松解、扳机点注射（局麻 + 激素）、盆底肌训练（放松 / 强化）。
• 神经调控：经皮电神经刺激（TENS）、盆底电刺激、磁刺激、骶神经调节（4C 级）。
• 其他：热敷、超声、针灸（2B 级）、瑜伽、正念减压。

（四）介入治疗（中重度疼痛）

• 神经阻滞：阴部神经阻滞、腹下丛阻滞、奇神经节阻滞。
• 扳机点注射、射频消融、臭氧治疗。

（五）手术治疗（严格指征）

• 适应证：明确器质性病因（子宫内膜异位症病灶、盆腔粘连、卵巢囊肿、子宫腺肌病）、保守治疗无效、严重影响生活质量。
• 术式：子宫内膜异位病灶切除、子宫腺肌病病灶切除 / 子宫切除（无生育要求）、盆腔粘连松解（选择性）、骶前神经切断（顽固性盆腔痛）。
• 禁忌：不明原因 CPP、单纯心理因素、多病因轻症。

（六）心理与社会支持（全程）

• 认知行为治疗（CBT）：纠正负性思维、改善应对方式（一线心理治疗）。
• 放松训练：正念、冥想、深呼吸、渐进性肌肉放松。
• 性治疗：改善性交痛、性功能障碍。
• 家庭支持：教育家属、改善沟通、减少应激。

（七）患者教育与自我管理

• 解释病因、消除焦虑、去 “羞耻化”。
• 生活方式：规律作息、适度运动、避免久坐 / 久站、饮食调整（IC/BPS 避刺激、IBS 避产气）。
• 疼痛日记：记录疼痛、诱因、缓解因素，辅助诊疗。

六、19 条核心推荐（摘要）

1. 1A 级：不推荐阿片类为一线；不推荐常规腹腔镜粘连松解；解痉剂改善 IBS 腹痛。
2. 2B 级：推荐多学科综合治疗；针灸有效；戊聚糖多硫酸盐治 IC/BPS；阿米替林 / 加巴喷丁治 IC/BPS；膀胱灌注 / 水扩张治 IC/BPS；扳机点注射 / 手法 / 电刺激治 MPPS；子宫内膜异位病灶切除有效；COC / 孕激素 / GnRH-a 治内异症疼痛；利那洛肽治便秘型 IBS。
3. 4C 级：益生菌治 IBS；骶神经调节治 IC/BPS。

七、临床实施路径（速记）

1. 评估：病史→多体位查体→针对性检查→心理评估→明确病因（单 / 多）。
2. 治疗：
   • 轻度：生活方式 + 物理 + 心理。
   • 中度：药物（非阿片 + 抗抑郁 / 钙通道配体）+ 物理 + 心理。
   • 重度：介入 / 手术 + 多模式 + 心理。
    
3. 随访：定期评估疼痛、功能、心理，调整方案，长期管理。

八、就医提示

• 持续盆腔痛 **≥3 个月 ** 应尽早就诊，避免转为慢性。
• 优先选择妇科 + 疼痛科 + 心理科联合门诊。
• 拒绝滥用阿片类与不必要手术。