复发性流产病因检查专家共识（2022）

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一、核心定义与筛查时机

1. 定义

2. 筛查时机（核心推荐）

• ≥2 次自然流产：必须启动全面病因筛查（I 类推荐）。
• 1 次自然流产：常规仅行盆腔超声；高龄（≥38 岁）、有家族史、基础疾病、辅助生殖反复种植失败者，可酌情筛查（I 类推荐）。
• 筛查时间：流产后月经恢复、孕前进行，避免孕期仓促检查。

二、八大病因系统筛查（16 条核心建议）

（一）生殖道解剖结构筛查（I 类推荐）

1. 常规检查

• 阴道三维超声：首选，评估宫腔形态、子宫内膜连续性、内膜下血流，诊断宫腔病变敏感度高。
• 宫腔镜检查：金标准，明确纵隔子宫、宫腔粘连、内膜息肉、肌瘤等；三维超声异常者必须行宫腔镜。
• 宫腹腔镜联合：疑似盆腔结构异常（如双角子宫、单角子宫）时采用。

2. 宫颈机能不全筛查（IIa 类推荐）

• 高危人群：有晚期流产、早产史者。
• 检查方法：孕 14–16 周起，经阴道超声每 1–2 周监测宫颈长度；宫颈长度＜25mm 提示机能不全风险。

（二）遗传学筛查（I/IIa 类推荐）

1. 夫妇染色体核型分析（I 类）

• 所有 RSA 夫妇常规检查，检出率 4%–8%，以平衡易位、倒位等结构异常为主。

2. 流产物遗传学检测（IIa 类）

• ≥2 次流产：常规行流产物染色体核型分析（异常率 50%–60%，为最常见病因）。
• 核型结果不明：加做染色体微阵列分析（CMA） 或CNV-seq，提高微小缺失 / 重复检出率。
• 胚胎结构重排阳性：夫妇行高分辨核型 / FISH，排除隐匿性染色体异常携带。

（三）内分泌因素筛查（IIa 类推荐）

1. 基础内分泌（月经第 2–5 天）

• 性激素 6 项（FSH、LH、E₂、P、T、PRL）、AMH（评估卵巢储备）。

2. 黄体功能（排卵后 5–7 天）

• 孕酮（P） 检测，评估黄体功能不全（LPD）。

3. 甲状腺功能（必查）

• 甲状腺功能 7 项（TSH、FT3、FT4、T3、T4、TPOAb、TGAb）；TSH＞2.5mIU/L 或抗体阳性显著增加流产风险。

4. 糖代谢（必查）

• 空腹血糖、OGTT + 胰岛素释放试验，排查糖尿病、胰岛素抵抗（PCOS 患者必查）。

（四）免疫因素筛查（IIa/IIb 类推荐）

1. 自身免疫（核心，IIa 类）

• 标准抗磷脂抗体（aPLs）3 项（间隔 12 周、2 次检测）：狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）IgG/IgM、抗 β2-GPⅠ 抗体 IgG/IgM；阳性提示抗磷脂综合征（APS），为 RSA 首要免疫病因。
• 其他自身抗体：ANA、dsDNA、抗 ENA、RF、抗 CCP，排查 SLE、干燥综合征等结缔组织病。
• 非标准 aPLs：标准 3 项阴性但临床疑诊 APS 时，酌情加查（IIb 类）。

2. 同种免疫（IIb 类，仅用于不明原因 RSA）

• 排除所有已知病因后，酌情检查：封闭抗体（APLA）、外周血 NK 细胞数量 / 活性、TNF‑α 等细胞因子；不推荐常规筛查。

（五）血栓前状态（PTS）筛查（IIa 类推荐）

1. 常规筛查

• 凝血相关：D‑二聚体（D‑D）、同型半胱氨酸（hCY）、蛋白 S（PS）、抗凝血酶 Ⅲ（ATⅢ）、纤维蛋白原（FIB）。
• 血小板功能：血栓弹力图（TEG）、血小板聚集试验。

2. 遗传性易栓症（酌情）

• 有血栓家族史、反复不明原因流产者，筛查FV Leiden、凝血酶原 G20210A、MTHFR C677T等基因变异。

（六）感染因素筛查（IIa 类推荐）

• 生殖道感染：宫颈分泌物检测衣原体、支原体、淋球菌、梅毒、HIV；晚期 RSA、有胎膜早破史者重点筛查。
• 全身感染：TORCH（弓形虫、风疹、巨细胞、疱疹病毒），不推荐常规筛查，仅孕前有感染症状或高危接触时检查。

（七）男性因素筛查（IIb 类推荐）

• 染色体核型分析（常规）。
• 精液检查：精液常规、精子形态学、精子 DNA 碎片率（DFI）（DFI 升高显著增加流产风险）。

（八）其他因素评估（IIa 类推荐）

• 生活方式：吸烟、酗酒、肥胖、熬夜、精神压力、有毒物质接触史。
• 全身性疾病：高血压、肾病、自身免疫病、恶性肿瘤等病史。

三、筛查流程与结果解读

1. 分层筛查路径

1. 基础筛查（所有 RSA 必做）：夫妇核型、流产物核型、三维超声 / 宫腔镜、甲状腺功能、糖代谢、标准 aPLs 3 项、凝血基础、男性精液 + DFI。
2. 进阶筛查（基础筛查阴性时）：非标准 aPLs、遗传性易栓基因、同种免疫指标、宫腔镜 / 腹腔镜进一步评估。

2. 结果解读原则

• 单一异常：针对性干预（如 APS 抗凝、甲状腺功能异常替代治疗、宫腔粘连分离）。
• 多因素异常：联合干预，优先处理高风险因素（如 aPLs 阳性 + 甲状腺抗体阳性）。
• 不明原因 RSA（URSA）：排除所有已知病因后诊断，占比约 30%–50%；建议孕前综合调理 + 孕期严密监测。

四、共识核心推荐速记

1. 时机：2 次及以上流产必查，1 次流产酌情查，孕前筛查。
2. 核心项目：夫妇 + 流产物染色体、三维超声 / 宫腔镜、甲状腺 7 项、标准 aPLs 3 项、凝血 + 同型半胱氨酸、男性 DFI。
3. 免疫关键：aPLs 3 项间隔 12 周 2 次检测，阳性按 APS 管理。
4. 解剖金标准：宫腔镜，排查宫腔形态异常。
5. 男性不可忽视：精子 DNA 碎片率为重要筛查指标。